對于患有高血壓、腫瘤等慢性或重大疾病的上海市民而言，普通醫(yī)療險往往會對有既往癥的人群拒保或除外承保。而作為上海專屬的普惠型醫(yī)療險，滬惠保的核心優(yōu)勢之一就是對既往癥人群友好。2026版滬惠保延續(xù)了帶病可保可賠的規(guī)則，同時對既往癥認定標準與賠付比例做出了調(diào)整，本文將詳細介紹既往癥人群投保滬惠保規(guī)則與報銷規(guī)則。

一、既往癥人群是否可以投保滬惠保？

可以投保。

投保時以信息數(shù)據(jù)校驗結果為準，如投保頁面顯示為既往癥人員，理賠時按照各責任既往癥人員約定的比例給付。

二、特定既往癥是指哪些人群？

滿足以下任意一項的人群，按照特定既往癥人群待遇進行賠付。保險人保留核查權利，特定既往癥的認定最終以保險人核查結果為準：

（1）投保日期前兩年內(nèi)登記或享受上海市職工門診大病或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病待遇的人群。

（2）投保日期前兩年內(nèi)罹患下述疾病或癥狀：

①腫瘤：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增殖性腫瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）、原位癌、交界性腫瘤、類癌；

②心腦血管疾病：心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心臟瓣膜病、主動脈瘤、主動脈夾層、風濕性心臟病、心肌病、心房/心室撲動或顫動、心功能不全、Ⅲ度房室傳導阻滯、高血壓Ⅲ級、高血壓病及并發(fā)癥、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、癱瘓、帕金森病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、癡呆、糖尿病伴并發(fā)癥；

③肺部疾病：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺塵埃沉著病；

④胃腸及肝腎疾病：消化道息肉、腸梗阻、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、肝炎、肝功能不全、肝纖維化、肝硬化、肝衰竭、門靜脈高壓及并發(fā)癥、酒精性肝病、中毒性肝病、肝肺綜合征、肝腎綜合征、腎功能不全、息肉樣膀胱炎、腎衰竭、尿毒癥；

⑤血液及造血器官疾病：骨髓增生異常、重度貧血、再生障礙性貧血、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；

⑥其他疾病：未明確診斷為良性的腫物/結節(jié)/占位、精神和行為障礙、器官移植及并發(fā)癥、梅毒、病毒性出血熱、血吸蟲、淋球菌感染、黏多糖貯積癥、x連鎖低磷血癥、短腸綜合征、血友病。

（3）既往年度因疾病原因單年度獲賠金額大于1000元的人群。

二、既往癥身份如何判定的？

根據(jù)電腦核保結果進行既往癥人群認定。

三、2026版滬惠保的賠付比例是多少？

2026版滬惠保的既往癥人群賠付比例調(diào)整至30%。

四、既往癥人群投保常見問題答疑

保費沒漲，但既往癥賠付比例降低，我的整體保障是不是變差了？

本次既往癥賠付比例調(diào)整至30%，是在保費維持不變的前提下，為確保項目長期可持續(xù)運行而做的結構性優(yōu)化。

2026版滬惠保的保費沒有上漲，保障責任（非既往癥部分）沒有縮水；既往癥仍可保可賠——只是賠付比例調(diào)整，并非拒賠或剔除責任。

此外，今年新增了續(xù)保無理賠優(yōu)待再優(yōu)化、新增了腦機接口自費材料保障、國內(nèi)外特藥均進行了更新，并且新增了多項增值服務，總體保障并未下調(diào)。

五、結論

總而言之，2026版滬惠保依舊打破了傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療險對既往癥人群的投保壁壘，讓患有慢性病、重大疾病的上海市民也能擁有專屬醫(yī)療保障。雖然本年度既往癥賠付比例調(diào)整為30%，但它的整體保障性價比依舊突出。

對于無法投保常規(guī)醫(yī)療險、有既往病史的上海參保人群而言，滬惠保仍是保障醫(yī)療風險、減輕大病就醫(yī)經(jīng)濟壓力的優(yōu)質(zhì)選擇。符合條件的市民請及時參保，筑牢自身醫(yī)療保障防線。