社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)，即在城鎮(zhèn)戶籍登記中不能參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)（一般醫(yī)療保險(xiǎn)）的，其費(fèi)用相對(duì)較小，但報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)總額不如職工本人高。醫(yī)療保險(xiǎn)，在尋求醫(yī)療救治時(shí)，醫(yī)院的選擇必須從社區(qū)醫(yī)院開(kāi)始，按照規(guī)定只能高于大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診。如果是醫(yī)院，就不能報(bào)銷(xiāo)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按醫(yī)院級(jí)別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

一、付款標(biāo)準(zhǔn)

兒童少年：按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人30元，財(cái)政補(bǔ)貼70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助90元;重度殘疾(持有二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》)的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補(bǔ)助50元)。

城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：按每人每年250元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個(gè)人繳納180元，財(cái)政補(bǔ)助70元。

其中，享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助230元;重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補(bǔ)助150元)。

另外，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)。

二、報(bào)銷(xiāo)額度

參保后，城鎮(zhèn)居民年度累計(jì)最高支付限額(住院和門(mén)診大病的總費(fèi)用)：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為3.5萬(wàn)元，少年兒童為4萬(wàn)元。參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿10年的，從下一年度起最高支付限額可適當(dāng)提高。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再負(fù)擔(dān)，可以通過(guò)建立大額醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等方式解決。

三、退費(fèi)手續(xù)

參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門(mén)開(kāi)具的死亡證明，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)。

四、不能報(bào)銷(xiāo)的七種情形

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

2.自殺、自殘的(精神病)除外;

3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;

5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;

6.屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;

7.國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

知識(shí)總結(jié)：一般來(lái)說(shuō)，門(mén)診統(tǒng)籌基金主要支付指定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的甲類(lèi)藥品（含基本藥品）、一般診療費(fèi)用和其他規(guī)定診療費(fèi)用，原則上支付比例不低于50%。對(duì)于門(mén)診累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用中較高的部分，可適當(dāng)提高支付比例。各地社區(qū)醫(yī)保政策各有不同，具體情況可到當(dāng)?shù)厣绫＞志W(wǎng)站或社區(qū)進(jìn)行咨詢。