社區(qū)醫(yī)療保險屬于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險，即在城鎮(zhèn)戶籍登記中不能參加職工醫(yī)療保險（一般醫(yī)療保險）的，其費用相對較小，但報銷比例和報銷總額不如職工本人高。醫(yī)療保險，在尋求醫(yī)療救治時，醫(yī)院的選擇必須從社區(qū)醫(yī)院開始，按照規(guī)定只能高于大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診。如果是醫(yī)院，就不能報銷。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含家庭病床)醫(yī)療費用，實行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按醫(yī)院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。
一、付款標(biāo)準(zhǔn)
兒童少年：按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)。個人30元，財政補貼70元。
其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助50元)。
城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：按每人每年250元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。個人繳納180元，財政補助70元。
其中，享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，個人繳納20元，財政補助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助150元)。
另外，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可用本人醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費。
二、報銷額度
參保后，城鎮(zhèn)居民年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為3.5萬元，少年兒童為4萬元。參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可適當(dāng)提高。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再負擔(dān)，可以通過建立大額醫(yī)療補助、商業(yè)健康保險等方式解決。
三、退費手續(xù)
參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當(dāng)年12月31日前死亡的，由其家屬持醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理退費手續(xù)。
四、不能報銷的七種情形
1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用;
2.自殺、自殘的(精神病)除外;
3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;
5.因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的;
6.屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;
7.國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
知識總結(jié)：一般來說，門診統(tǒng)籌基金主要支付指定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的甲類藥品（含基本藥品）、一般診療費用和其他規(guī)定診療費用，原則上支付比例不低于50%。對于門診累計醫(yī)療費用中較高的部分，可適當(dāng)提高支付比例。各地社區(qū)醫(yī)保政策各有不同，具體情況可到當(dāng)?shù)厣绫＞志W(wǎng)站或社區(qū)進行咨詢。
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