醫療保險有指定醫療機構 選錯醫院不予理賠，醫療保險的分類

大部分消費者都知道商業醫療保險有指定醫療機構，卻很少人知道即使同一公司的不同險種指定醫療機構也可能不同。市民王先生就是因“住錯院”被拒賠。

2002年，王先生在本市某保險公司投保了保額為3萬元的終身壽險及其附加住院補貼保險和附加重大疾病保險。2003年，他又投保了一份該公司的個人住院費用醫療保險。2004年3月，王先生心臟病發作，隨即到本市某醫院就診。因為病情比較嚴重，醫生要求他住院治療。王先生翻閱了2003年的保險合同，發現目前所就診的醫院被列為指定醫院。又向代理人鄒某確認無誤后，王先生放心地住院進行治療。然而，事后向保險公司提出理賠申請時卻被告知住院補貼無法給付，原因是他接受治療的醫院不在指定醫院之列。王先生不解之下，帶著保單找到保險公司要求他們進一步做出解釋。

保險公司工作人員告訴王先生，他不同時期購買的保險指定醫院并不相同。2003年的個人住院費用保險合同中包含其就診的醫院，保險公司將依約給付保險金。而重大疾病保險和附加住院補貼保險于2002年5月底生效，那時附加住院補貼醫療保險的指定醫療機構中沒有該醫院，故而無法給付該項保險金。王先生只看了2003年的保單，而沒有注意2002年保單上的規定和前者并不相同，將兩者的醫療機構目錄混淆，導致最后無法得到住院補貼保險的理賠。

保險公司為了控制風險，要求消費者必須按約在指定或認可的醫療機構中就醫，否則就不予理賠，本來無可厚非。但是從王先生的例子來看，爭議的誘因是保險公司前后兩個險種中所指定的醫院不一致。目前保險業對如何指定醫院并沒有一個強制性的規定，所以各個保險公司，甚至同一公司在不同的險種中指定或者認可的醫療機構也不盡相同。通常指定醫院的條款出現在保單的附件或者名詞釋義中。需要注意的是，目前的保險公司的指定醫院絕大部分必須是“在中國境內為國家衛生部門指定的二級或二級以上”。而主要從事康復、護理、療養、戒毒等醫療機構都被排除在外。也有一些公司在規定醫院等級之外，會列出一些特定的醫院。

業內專家提醒消費者，每個保險都是一個獨立的保險合同，對于指定醫療機構之類尚無行業統一規定，所以務必要看仔細。同時專家也呼吁保險公司從方便客戶和規范管理等方面考慮，能保證指定醫院的連續性和穩定性。