病人轉院起付線“從高”，打擊騙保

廣州一、二、三級定點醫院病人年度人次平均自費率須分別控制在5%、10%和15%以內，否則在年度清算時，超標部分將由市醫保經辦機構從應支付給醫院的統籌費用中扣除。了解到，《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（下稱《辦法》）正式實施，重在打擊定點醫院騙保行為。

病人轉院起付線從高

據了解，新規定適用于醫療保險機構、定點醫療機構與城市參保人員之間的醫療費用結算。被保險人在指定醫療機構就醫所發生的費用，由市醫療保險經辦機構和指定單位核定。醫療保險費用的結算實行二級審計制度。

《辦法》規定，參保人在住院期間因病情需要轉院治療的，其起付標準費用按1次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的，參保人須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的，不需另付起付標準費用。在轉出（入）醫院發生的實際基本醫療費用，超過該院住院平均費用定（限）額結算標準70%（含70%）的，按1個住院人次費用標準結算；低于70%的，按醫療服務項目結算。

據悉,參保人沒有達到排放或轉讓醫院標準和安排出院或轉讓醫院,醫院或轉移,因為相同的疾病后15天內放電其他定點醫療機構住院,扣除的人參保人定點醫療機構住院結算前住院人次。而定點醫療機構未按住院標準安排參保人住院的，不計算定點醫療機構在醫院按人結算，扣除相應的全部費用。

單病種結算須病人確認

《辦法》要求，定點醫療機構應當將參保人就醫支付的三個目錄范圍外的費用如實錄入結算報表，并將參保人門診醫療費用、普通疾病住院醫療費用及單病種住院醫療費用的年度人次平均自費率，分別控制在一級醫院5%、二級醫院10%、三級醫院15%、腫瘤專科醫院及腫瘤單病種20%以內。定點醫療機構超過自費率標準的費用，年度清算時由市醫療保險經辦機構從應支付的統籌費用中扣除。

在單一病種結算中，沒有參保人或其家屬確認的超標準費用，由指定醫療機構全額承擔。經人參保護人或其家屬確認的費用超出標準的，由人參保護人全額承擔。

醫院不得增加結算人次

據悉，新規特別強調定點醫療機構應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費和公開透明的服務原則；嚴格執行出入院標準；不得以分解住院、重復入院或違規轉院（科）的方法增加結算人次數；不得推諉危重病人；不得將參保人住院醫療費用轉為普通門診費用結算；選用醫療保險三個目錄范圍外的藥品、材料、診療項目以及單病種高級服務設施和昂貴特殊材料，須經參保人或直系親屬簽名同意；嚴禁違規使用參保人自購的藥品、材料。

市勞動保障部門將定期組織醫學專家隨機抽查情況和醫療保險的費用,如發現非法的費用,在同一時期的定點醫療機構申報結算的總體費用,根據非法支出的比例抽查情況下的醫療費用總額中扣除。此外，還將定期向社會公布各定點醫療機構醫療保險醫療費用結算情況，接受社會輿論監督。