意外傷害醫療保險的被保險人因意外事故受傷的,保險人從第三者取得醫療費用全額賠償后,應當按照保險合同向被保險人申請保險金。保險人是否應按照保險合同支付賠償金?還是可以以醫療費具有財產性質應當適用補償原則為理由而拒絕承擔保險責任?保險實務中,上述問題爭議較多。且不同法院在審理類似爭議時,觀點不一致,導致相同問題,判決結果卻不一樣。筆者認為上述問題爭議的焦點是意外傷害醫療險的性質是人身保險還是財產保險?
意外傷害醫療險的相關規定我們有必要進行了解,我們一起來看看具體的規定:1.《保險法》第六十八條規定:“ 人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的,保險人向被保險人或者受益人給付保險金后,不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。根據該條的立法本意,意外傷害醫療保險的被保險人因第三者造成損害的情況下可以分別獲取保險利益和損害賠償利益,而不是擇一享有。
2.除了保險法規定的以上條件,我們還需要了解的就是保險法的另一條規定,《保險法》第九十二條第二款規定:“ 人身保險業務,包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務。”本條款也非常明確的把意外傷害醫療險劃分在人身保險中,因此意外傷害醫療保險應屬于人身保險范疇。
3.根據《中國保險監督管理委員會關于商業醫療保險是否適用補償原則的復函》(保監函[2001]156號 )第二條:“根據《中華人民共和國保險法》第十七條(現十八條)‘保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產生效力’,對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任,保險公司應當賠償。”及中國人民銀行《關于醫療費用重復給付問題的答復》(銀保險[1998]63號):“如果在意外傷害保險條款中無關于‘被保險人由于遭受第三者傷害,依法應由第三者負賠償責任時,保險人不負醫療責任’之約定,保險人應負給付醫療費的責任。依保險法第六十七條(現六十八條),保險人給付上述醫療費后,不享有向第三者追償的權利?!保潜kU人在合同中明確約定第三者負賠償責任時其不承擔保險責任,或者保險人仍應按照保險合同承擔保險責任。
意外傷害醫療險的被保險人或受益人獲取雙倍賠償的依據
意外傷害醫療險的被保險人或受益人依保險合同取得賠償是一種合同法律關系,是約定之債。意外傷害醫療保險的被保險人因侵害人的過錯獲取賠償是一種侵權法律關系,是法定之債。被保險人或受益人分別取得賠償依據的是不同法律關系,二者之間并不矛盾。
基于此,筆者認為意外傷害醫療保險的性質屬于人身保險,不適用于財產保險損失賠償原則。被保險人從第三人處獲得全部賠償后,仍然可以根據保險合同向保險人索賠。
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