細節決定醫療險理賠成敗， 說話不注意拒賠

當下被投訴最多的行業之一應該就是保險了。關于這也不賠那也不賠的保險案例實在是傷透了消費者的心。事實上，保險理賠也有蝴蝶效應，一個細節往往導致能否成功理賠，其中與保險業務員、醫生的溝通很重要。

案例工作滑倒受傷卻被拒賠

一公司為其員工投保某保險公司的團體人身意外傷害保險,并附加意外傷害醫療費用保險。在其合同有效期內的一天，工作中的被保險人張女士由于地滑不慎滑倒，扭傷了腰部。后經醫院拍片，診斷為腰椎肩盤突出導致疼痛，要求張女士接受住院治療。住院一星期后，花費4000多元。這種情況報銷嗎？

通常消費者認為地滑摔倒是意外事故，應該賠償，但事實上類似這種情況被拒賠的不在少數。因為意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，而腰椎肩盤突出本身屬于疾病，因此保險公司沒有給予張女士賠償。

專家拒賠其實可避免

其實，很多拒賠是可以避免的。編者了解到，部分消費者購買保險后往往先斬后奏，這是導致保險拒賠或惜賠的原因之一。此外，由于保險代理人出于保險相關知識水平的原因，沒有給客戶提供可以有效避免麻煩的建議也是原因之一。

對此，保險專家建議，首先要到正規醫院就醫就診，很多人貪圖方便就近找一般的小門診就診導致拒賠，如果需要住院則必須到就近的保險公司指定醫院治療。其次，和醫生的溝通很重要。以張女士為例，能否賠償要看具體診斷的結果是否與摔傷有關，需向醫生著重說明是因為摔傷后導致的疼痛。因為這類情況能否賠償，醫生在病歷本上的自述欄內容很可能決定索賠的成敗。只要確認是因為摔傷導致疼痛則可以獲賠。如果與摔傷無關的疾病，則不在賠償范圍內。

提醒注意細節可順利理賠

那么具體該注意哪些呢？就診時最好明確告知醫生，醫療費需要到保險公司報銷的，所以要按社保用藥標準治療。如果不提示需要符合用藥標準，則病人和醫生都可能追求用貴些的自費藥，導致部分醫藥費無法賠償。如果沒有明確強調因為摔傷，也許醫生可能會在病歷自述欄上只說該病人感覺腰部劇痛前來就診，在理賠時容易產生歧義：是投保人自身疾病原因疼痛還是摔傷導致受傷疼痛，如果拿不出有效證據，往往容易與保險公司扯皮。

此外，還有一個細節很重要，在電話報案時需說明因為摔傷后疼痛，需要到醫院就診。提供可以有效避免麻煩的建議也是原因之一。

對此，保險專家建議，首先要到正規醫院就醫就診，很多人貪圖方便就近找一般的小門診就診導致拒賠，如果需要住院則必須到就近的保險公司指定醫院治療。其次，和醫生的溝通很重要。以張女士為例，能否賠償要看具體診斷的結果是否與摔傷有關，需向醫生著重強調是什么原因導致的疼痛。因為這類情況能否賠償，醫生在病歷本上的自述欄內容很可能決定索賠的成敗。只要確認是因為摔傷導致疼痛則可以獲賠。如果與摔傷無關的疾病，則不在賠償范圍內。