健康保險的供方欺詐，健康保險的購買陷阱

健康保險欺詐基于實施者可以分為三種：供方（醫療服務提供者）欺詐、需方（被保險人）欺詐以及保險方（含保險公司員工、代理方和經紀方）欺詐。本文從供方欺詐開始，為大家詳細介紹各方的多種欺詐手段，希望能有所借鑒。

供方（醫療服務提供者）欺詐是不誠信、卻深諳并利用健康醫療體制的供方實施的欺詐，是健康保險欺詐中最常見并涉及金額最大的欺詐來源。以下例舉涉及的欺詐都是在商業健康保險領域，有一小部分適用于社會醫療保險。

這里的供方包括：個人醫師、醫院及診所、藥房或藥廠、化驗機構、家庭護理機構等。他們可能會通過索賠作假、賬單作假、偽造診斷或服務日期、處方作假進行欺詐。

索賠作假，是指供方提出實際并未發生的醫療服務索賠，可以涉及到醫院、化驗室、醫療供應商、藥房、家庭護理機構等，但因為通常沒有具體的證據能證明供方是否提供了服務，而患者也說不清是否使用了這些服務，導致索賠作假成為了最難發現和舉證的欺詐行為。

賬單作假，是另一項常見的供方欺詐手段，指供方提交高于實際發生金額的賬單進行索賠。賬單作假常見于醫療服務編碼失誤（醫療服務編碼指為了便于標準化醫療賠付流程，為對應醫療服務或產品制定的唯一編碼）。不論是無心造成的錯誤或是蓄意欺詐，由于編碼一般是由系統自動生成，因此難以甄別。有三種常見的賬單作假形式：使用更貴的服務或產品編碼進行替代；為需方捆綁式使用價格優惠的醫療服務，而在索賠時進行拆分單獨計價；實施了健康保險不覆蓋的項目，但索賠時故意寫成類似的卻覆蓋在保險范圍內的診療項目，例如，供方為了使醫療服務能夠得到保險賠付，故意修改某些信息，例如住院日期等。

還有一種是偽造診斷或服務信息。不誠實的供方有時為了獲得更多賠付或使其提供的不必要的醫療服務顯得合理，會做出錯誤的診斷報告。提供不需要的醫療服務和醫療濫用這兩個概念通常模糊不清，因為區別一般僅在于供方的主觀想法，例如，當醫生提供了不必要的多余的醫療服務，但是醫生本人真實確信其屬必要，這種只是醫療濫用而非供方欺詐；同時，特定的醫療行為方式能為證明欺詐動機提供確鑿證據。

處方作假有幾種情況：醫院、藥廠和化驗單位會向為患者提供其服務或產品的臨床醫師提供回扣；有的醫師為了獲得回扣，向需方提供了本不需要的服務或產品，從而實施欺詐。

還有以下幾種常見的供方欺詐形式：藥房為患者開出普通藥，但在提交索賠時卻報出比實際開出價格要高的藥品；化驗機構索賠未提供的化驗服務；私營醫師、診所、醫院使用專業的服務委托機構處理賬單，委托機構卻對賬單進行造假，實施欺詐；有的供方，尤其是流動診所等，以免費服務的形式吸引需方，取得需方個人信息后，向其保險公司或社保進行欺詐；無證經營欺詐等等。

當然，我們認為大多數的供方都是誠實、勤勞的專業人士，致力于為患者提供更好的專業診療，但是由于供方對于整個健康醫療保障體系擁有深刻了解和洞察力，這也為不誠信的供方提供了多種方便之門，應加以防范。