湘潭市促進(jìn)醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

近年來，湖南省勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳在14個市州開展促進(jìn)醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)，湘潭市是首批試點(diǎn)單位之一。市政府和相關(guān)部門出臺了一系列政策措施，引導(dǎo)城市參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)，享受多項醫(yī)保優(yōu)惠政策，以減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率。

湘潭市的主要做法：一是提供就診報銷優(yōu)惠政策。城鎮(zhèn)職工參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，一次性費(fèi)用在300元以上的納入統(tǒng)籌基金支付范圍進(jìn)行報銷；除學(xué)生以外的參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，一次性費(fèi)用在300元以上、1000元以下的部分，按65%納入統(tǒng)籌基金支付范圍進(jìn)行報銷；學(xué)生在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診，一次性治療費(fèi)用在100元以上、800元以下的部分按65%報銷；年度普通門診的最高支付限額為500元。二是將社區(qū)家庭病床醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險支付范圍。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診診斷明確、適合建立家庭病床的病人，其醫(yī)療費(fèi)用按一級醫(yī)院住院進(jìn)行報銷。三是開通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診特殊病種、大病服務(wù)和學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)。將社區(qū)零差價基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥物納入特殊病種和門診大病報銷范圍，對學(xué)生普通門診實行包干定點(diǎn)就醫(yī)管理，按每年20元的標(biāo)準(zhǔn)撥付給參保學(xué)生就近選擇的一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或所在學(xué)校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）。四是探索實行社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。對在社區(qū)治療后轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院的患者和在醫(yī)院治療穩(wěn)定后仍需繼續(xù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)的患者，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

湘潭市的這項試點(diǎn)工作推動了社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保險相關(guān)政策措施的不斷完善，使參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)切實得到方便快捷、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等實在利益，深受群眾歡迎。據(jù)統(tǒng)計，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民醫(yī)保發(fā)生年度醫(yī)療總費(fèi)用674.42萬元，其中大病門診34.17萬元，住院（含留觀）640.25萬元，統(tǒng)籌支付356.07萬元,住院報銷比例61%，惠及11310人次；職工醫(yī)保發(fā)生年度醫(yī)療總費(fèi)用1823.94萬元，其中普通門診310.88萬元，特殊門診198.31萬元，住院（含家庭病床）1314.75萬元，惠及59895人次。