這算不算腦中風?腦中風的癥狀

　　保險公司不能太拘泥于條款文字的本身，而要跳出一定的框框，運用保險和法律的基本原理，加強與客戶、法院或仲裁機構的溝通。

　　在一些保險糾紛中，由于保險人和被保險人、受益人對于重大疾病保險合同中的身故責任和重大疾病責任的理解存在分歧，導致了健康保險訴訟案件數量有所增加。下面所述的健康保險案例，對于如何處理今后可能遇到的類似案件而言，具有一定的借鑒意義。

　　訴訟的緣由。

　　2000年7月26日，王某為自己投保重大疾病保險6份，重大疾病保障為3萬元，身故或全殘保障為6000元。2003年4月22日，被保險人王某突然患上腦出血，經當地醫院搶救無效于次日身故。

　　保險受益人董某遂向保險公司提出3萬元重大疾病保險金的索賠申請，保險公司理賠部門經認真審核后認為，被保險人所患腦出血不符合條款中對腦中風的解釋，只有腦出血致永久性神經機能障礙者才構成腦中風，所以，只能擬按疾病身故責任處理，給付受益人董某保險金6000元。

　　董某認為保險公司如此給付不當，遂向當地法院提起訴訟，要求法院判令保險人按合同約定給付重大疾病保險金3萬元。

　　法院的判決

　　經庭審，法院認為：對腦中風的解釋，如果僅從文意理解，可以作出腦出血即腦中風的解釋。但對于這一重大疾病，除了適用文意解釋原則外，還應適用意圖解釋原則和整體解釋原則，腦中風合理的解釋為：腦血管的突發病變是事故的原因，腦血管出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦梗塞是事故的過程，永久性神經機能障礙是事故的結果，事故發生6個月后仍殘留條款約定的特種障礙是事故的后果。只有事故的本身即延續的后果同時符合腦中風的給付標準，才能構成保險責任。

　　本案中被保險人患腦出血后即死亡，而沒有出現永久性神經機能障礙，故只符合條款中身故的保險責任。因此，法院采納了保險公司的訴訟意見，判決保險公司支付原告保險金6000元，駁回原告其它的訴訟請求。

　　本案的啟示

　　我國《保險法》第三十一條規定，對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。保險人在處理相關糾紛時，應按照保險法的規定執行，但在執行中也不是所有問題都是簡單地機械適用法律條文，對條款存在的爭議，應理解為合理解釋后的爭議，而非片面理解后產生的爭議。

　　從法學原理來說，對法律條文的解釋，要結合多項原則，而不能被簡單的文意解釋所束縛。

　　從訂立合同的本意看，保險人將重大疾病的保險金額定為身故保險金額的5倍，目的是為了彌補被保險人治療重大疾病而發生的高額醫療費用，且重大疾病保險金的受益人為被保險人本人，保險人不受理其他指定。本案中被保險人患腦出血后短時間內身故，身故受益人申請領取重大疾病保險金也是不符合條款規定的。

　　本案所涉的保險金額雖然不算很高，但是充分體現了保險原理的說服力，具有較強的借鑒作用。雖然我國不實行判例法，但是其中的一些思想和觀點可供保險人和法院處理類似訴訟案件時作為參考。保險理賠專業人員在遇到類似的案件時應積極開拓思路，有時也不要太拘泥于條款文字本身，要跳出一定的框框，善于運用保險和法律的基本原理來加強與客戶、法院或仲裁機構的溝通，遵循公平合理的原則，有理有節，最終維護公司的形象與聲譽。