情況一:根據社會保險優先于商業保險的原則,保險公司支付社會醫療保險后的剩余醫療費用。據專家介紹,保險公司將首先根據保險條款(一般與社會保險索賠范圍相同)確定可以賠償的項目,然后扣除已經支付的社會保障金額,得到實際賠償金額。
例子:假設商業保險為5000元,總醫療費用為10000元,所有這些都是可保的。商業保險賠付率為90%,可抵扣金額為100元。然后,商業保險賠償的數量是(10000—100)90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內,且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例大家可以大概的分析出來保險金額的一些相關信息,我們可以發現的就是如果商業險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。
專家提示,不論社保機構還是保險公司,都是憑發票報銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請報銷社保時,要提醒工作人員開分隔發票,供之后商業險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫療費用的,個人投保時視同為社會保險。
情形二:額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。保險專家稱,商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療,被保險人可憑借醫院開具的確診證明,一次性獲得保險金額,保證了在第一時間能夠有充足的治療經費,使后續治療可以順利進行。
同樣,津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定),就能從保險公司獲得保險金,作為誤工費或營養費的補償。
專家提醒,被保險人在得到重疾保險金或津貼后,仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
從補償情況可以看出,為了全面的保障投保人們的利益,大家可以選擇商業健康保險可以對社會醫療保險進行適當的補充,以提高覆蓋面,增強保險的及時性,增加保障項目。
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