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案例:王女士2003年買了意外傷害保險。2005年8月,她被一輛中速行駛的轎車輕微碰擦了一下,頓覺胸悶頭暈。不幸在送往醫院途中病情加重,最后在醫院不治身亡。醫院的死亡證明書指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿著有效保單及死亡證明等資料,向保險公司索賠,但保險公司以導致死亡的事故為非保險事故,不屬于意外傷害,因此不予理賠。

王女士家人想不明白:如果不是車輛碰擦,就不會跌倒引起心肌梗塞,更不會導致死亡,保險公司是否在推卸責任?

分析:保險理賠中有個重要原則叫“近因原則”,這是非壽險業務(包括財產險和人身險中意外傷害險和健康險)在理賠時均必須遵守的原則。

“近因原則”指導致損失發生的最重要和最根本的原因,是否保險合同中指定的事故原因,如是,保險公司必須賠償;如不是,則無須賠償。

經常有這種情況,即損失是由一系列關聯的事件引起,這時要區別對待。在人身意外傷害險和健康險中,如果由一系列原因引起,而原因之間又有因果關系,那么前事件稱作誘因。確定誘因是否“近因”,要看如果在健康者身上可引起同樣后果,那誘因即是“近因”;反之如誘因發生在健康者身上不會引起同樣后果,則誘因不能成為“近因”。王女士被汽車輕微碰擦,如果發生在健康者身上,是不會導致死亡的,所以她身箤嵞近因不是車輛碰擦,而是自身健康的原因———即心臟病所致。雖然車輛碰擦是個意外,但不是導致王女士死亡的近因,因此保險公司不能予以賠償,否則就是對其他健康投保人的不公。


*本資料所載內容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產品保險利益等內容以保險合同載明為準。部分內容來源于網絡,僅供參考
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