生活條件越來越好，但生活環(huán)境越來越差。近年來，大病保險(xiǎn)越來越受到消費(fèi)者的青睞。然而，在索賠方面，一些消費(fèi)者會遇到困難。困難的來源無外乎就是對保險(xiǎn)條款不熟悉，或是保險(xiǎn)公司鉆了保險(xiǎn)相關(guān)的法律空子。

對于以上文中所提出的情況，我們一起來看一則具體的案例，家住武漢的周女士現(xiàn)年49歲，2000年投保某保險(xiǎn)公司《重大疾病保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額10萬元。多年來，周女士的肝功能一直不達(dá)標(biāo)，直到2009年8月10日，周女士被醫(yī)生建議入住腫瘤醫(yī)院，原因是她被臨床診斷為原發(fā)性肝癌并腦轉(zhuǎn)移，入院即日就進(jìn)行了肝癌光子刀治療，9月10日第一次放療療程結(jié)束出院。周女士想起自己多年前那份保單，故申請重大疾病理賠事宜。

對于以上的問題，我們一起來看看保險(xiǎn)公司后來是如何答復(fù)的吧，保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)生在接到周女士重大疾病理賠申請后，以其未提供病理報(bào)告診斷書為由拒絕賠付。周女士收到《拒絕賠付通知書》后，無法接受保險(xiǎn)公司的拒賠理由。她認(rèn)為雖然自己住院期間沒有進(jìn)行腫瘤組織病理學(xué)檢查，但她的主治醫(yī)生已經(jīng)采取光子刀針對抗癌治療了，所患疾病臨床上診斷為肝癌并腦轉(zhuǎn)移，是符合保險(xiǎn)公司重大疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)的，保險(xiǎn)公司不能拒絕賠付她的保險(xiǎn)金。

但是對于周女士的觀點(diǎn)，保險(xiǎn)公司也不同意，他們認(rèn)為被保險(xiǎn)人所投保的合同中有明確要求，無論理賠與否都應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款進(jìn)行判斷和解釋?；陔p方的矛盾，保險(xiǎn)公司的理賠醫(yī)師與周女士的臨床經(jīng)治醫(yī)生黃主任進(jìn)行了溝通。黃主任表示，依據(jù)周女士肝臟CT檢查及全身癥狀表現(xiàn)，臨床上可以確診患肝癌，并進(jìn)行了肝癌光子刀治療。之所以沒有對周女士進(jìn)行腫瘤組織病理學(xué)檢查，是基于周女士的身體條件等情況考慮，醫(yī)學(xué)上要求結(jié)合其身體素質(zhì)的具體狀況而定。周女士的情況屬于無手術(shù)指征，如果強(qiáng)行體外為病人行腫瘤組織穿刺病理檢查則會存在以下諸多風(fēng)險(xiǎn)，比如可能檢測不到腫瘤組織；比如腫瘤組織穿刺后可能發(fā)生轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；比如穿刺有生命危險(xiǎn)等等。所以患者周女士通過肝臟CT檢查可以確診患肝癌，就應(yīng)符合保險(xiǎn)公司有關(guān)重大疾病相應(yīng)理賠標(biāo)準(zhǔn)，無需硬性要求其做腫瘤組織病理學(xué)檢查。最后，保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)生采取了王主任醫(yī)師的建議，正常賠付周女士重大疾病理賠金10萬元。

可見，對于重大疾病的確診（理賠）我們還是需要提供比較有說服力的證據(jù)的，病理檢查報(bào)告并不是惟一的依據(jù)。建議保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)重疾保險(xiǎn)條款時(shí)，一定要密切結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)診斷檢查手段的表述要求，然后再結(jié)合保險(xiǎn)公司理賠現(xiàn)狀，客觀合理地制定該保險(xiǎn)產(chǎn)品條款。