醫(yī)療保險一般是指政府的社會保險機構(gòu)與私營醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同，病人先支付自己的醫(yī)療費用，再向社會保險機構(gòu)報銷全部或部分費用的一種保險形式。下面是相關(guān)醫(yī)療保險信息整理的小版，希望能為您提供幫助。

河源市2016-2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報銷范圍

參加對象：凡不享受職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的本縣常住農(nóng)村居民，均可以家庭為單位自愿參加。全縣統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計算。

二、基金分配與補償辦法

(一)基金分配

合作醫(yī)療基金中門診統(tǒng)籌基金占8.92%、住院統(tǒng)籌基金占78.78%、一般診療費占4.46%、風(fēng)險基金占0.7%、大病保險基金占7.14%。

1、報銷標(biāo)準(zhǔn)

(1)門診補償

從每人的籌資總額中提取50元計入門診統(tǒng)籌費用補償，鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的門診費用按50%的標(biāo)準(zhǔn)給予補償，參合農(nóng)村居民每日發(fā)生的門診醫(yī)藥費補償封頂線村級為12元，鄉(xiāng)級為15元，每年每人門診統(tǒng)籌補償封頂線為150元。

(2)住院補償起付線：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補充：縣中醫(yī)院為200元)補償比：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補充：縣中醫(yī)院90%)說明：封頂線每人每年15萬元。封頂線全年累計計算,包括住院補償、住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊病種大額門診補償和二次補償?shù)?。重大疾病醫(yī)療救治補償另行計算。安新縣中醫(yī)醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文件適當(dāng)調(diào)整。

(3)特殊病種大額門診補償

2016年，我縣將糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(嚴(yán)重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性肺源性心臟病、風(fēng)心病、活動性結(jié)核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門診定額補償范圍。前18種不設(shè)起付線，補償比例50%，封頂線為6000元;終末期腎病縣級起付線300元，補償比例85%，市級起付線1500元，補償比例65%，省級起付線2500元，補償比例55%，惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應(yīng)比照住院病人補償辦法予以補償并執(zhí)行年度累計計算包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、門診統(tǒng)籌補償和二次補償?shù)确忭斁€15萬元。

(4)住院分娩及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定額補助

符合國家計劃生育政策的正常產(chǎn)住院分娩在落實國家補助300元的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補償,總費用不足800元的按實際發(fā)生的費用補償。病理性剖宮產(chǎn)按每例1200元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。選擇性剖宮產(chǎn)按正常產(chǎn)住院分娩予以補助。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，在省衛(wèi)生計生委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)院進行門診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

(二)補償辦法

1、補償范圍

(1)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民因發(fā)生自然疾病，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和省外非營利性醫(yī)療機構(gòu)住院的藥費、檢查費、住院費、手術(shù)費、治療費等按本方案和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》執(zhí)行。

(2)各級定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》執(zhí)行，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)可報銷藥品的費用必須達到《目錄》內(nèi)藥品的95%以上，鄉(xiāng)級達到100%。

(3)診療過程中發(fā)生的各項醫(yī)療收費必須嚴(yán)格執(zhí)行國家物價部門制定的統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)。

2、相關(guān)規(guī)定

(1)參合農(nóng)村居民縣內(nèi)就診可自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，到縣外的省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院必須到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并遵循逐級轉(zhuǎn)診的原則，以節(jié)省衛(wèi)生資源和醫(yī)療費用。

(2)參合農(nóng)村居民在異地居住的，在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補償。

(3)實行異地同級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一補償辦法。參合農(nóng)村居民到相鄰縣定點醫(yī)療機構(gòu)住院按縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)報免，并嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議條款。

(4)關(guān)于意外傷害的補償。交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，新農(nóng)合不給予補償。對參合農(nóng)村居民在生產(chǎn)、生活中造成的意外傷害，如勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農(nóng)藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等產(chǎn)生的醫(yī)療費用應(yīng)按規(guī)定予以補償。

(5)跨年度費用報銷，2015年住院而2016年1月1日后出院的患者按新補償方法執(zhí)行。

(6)參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線;從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中扣除;同一參合農(nóng)村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療)和腦癱年內(nèi)多次住院的參合患者僅扣除一次最高級別醫(yī)療機構(gòu)起付線。

(7)對符合國家計劃生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算。新生兒免繳當(dāng)年參合費用，不統(tǒng)計為當(dāng)年參合人數(shù)，各級財政不追加補助資金。

(8)有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助的;接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機構(gòu)減免費用的。

(9)《國家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農(nóng)合報銷目錄,住院補償比例提高10個百分點。中醫(yī)藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目)的補償比例提高10個百分點?；舅幬锖椭兴幉恢貜?fù)提高補償比例。提高補償比例后上限不得超過100%。

(10)推行省級定點機構(gòu)出院即時結(jié)報。

(11)重大疾病醫(yī)療救治。對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿癥，尿道下裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生計生委下發(fā)的實施方案執(zhí)行。

(12)繼續(xù)執(zhí)行域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理辦法，參合農(nóng)村居民患病住院辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照《安新縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補償方案》予以補償。參合農(nóng)村居民非正常轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診直接到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的，補償時在該醫(yī)療機構(gòu)補償比例基礎(chǔ)上分別降低5%和10%予以補償。

(13)大病保險基金用于向商業(yè)保險公司購買補償服務(wù)，2016年按每參合農(nóng)民40元提取。大病保險基金不另行向參合農(nóng)民個人收取。

(14)一般診療費按每參合農(nóng)村居民每人每年25元提取，用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。

三、不予補償范圍

在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或住院及自請醫(yī)生會診、手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。自購藥品、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過7天的藥物費用和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》以外的醫(yī)療費用及非功能性整形美容等農(nóng)合規(guī)定不予報銷的項目。計劃外生育所發(fā)生費用;出國和赴港澳臺地區(qū)發(fā)生的費用;各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定發(fā)生的費用;明顯無住院指征而收住院發(fā)生的費用;住院病人不遵醫(yī)囑，拒不出院所產(chǎn)生的費用。

四、補償程序

(1)門診補償：參合農(nóng)村居民門診就醫(yī)時，持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本在定點醫(yī)療機構(gòu)按補償規(guī)定直接報銷。

(2)住院補償：參合農(nóng)村居民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院持合作醫(yī)療證、身份證(與病人比對是否同一人)、戶口本等證明本人身份的有效證件先登記后就診、出院時憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本等證明本人身份的有效證件和住院收費收據(jù)(原件)住院費用清單(加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費章)、診斷證明到該院合作醫(yī)療即報處辦理補償手續(xù)。急危重癥患者可先就診，后登記。

(3)特殊病種大額門診補償：

參合農(nóng)村居民特殊病種的確定，個人提出申請，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門組織的特殊病種鑒定小組確定。對確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案，納入特殊病種大額門診統(tǒng)籌參合農(nóng)村居民名錄，享受特殊病種補償待遇。為方便群眾報免慢病醫(yī)療費用，凡在縣合管中心登記備案的患者，憑本人的《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本原件及復(fù)印件和到鄉(xiāng)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時門診處方及報銷憑證，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)或縣級定點醫(yī)療機構(gòu)即報處進行補償?？h外患者到縣合管中心進行補償。

(4)參合農(nóng)村居民在定點醫(yī)療機構(gòu)報免的費用由醫(yī)療機構(gòu)臨時墊付。報免情況經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處、縣合管中心逐級審核、縣財政部門復(fù)核、銀行核實后將應(yīng)報免的費用直接撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)帳戶。定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員要按規(guī)定認(rèn)真填寫《農(nóng)村合作醫(yī)療證》，因定點醫(yī)療機構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)造成的違規(guī)費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

(5)赴縣外治療費用的補償。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到縣級以上醫(yī)療機構(gòu)住院的要及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，急危重癥患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，患者或其家屬及時向縣合管中心報告，于就診5個工作日內(nèi),由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、村委會證明、身份證和戶口本、診斷證明到縣合管中心補辦審批手續(xù);在出院后15日內(nèi)，必須由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章)、住院收費收據(jù)(原件)、總費用清單、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到縣合管中心辦理報銷手續(xù)，如有特殊情況，提前向縣合管中心聯(lián)系，否則不予報銷。在市級定點醫(yī)療機構(gòu)報免的費用由醫(yī)療機構(gòu)臨時墊付，實行即時結(jié)報。

以上是小編為您整理的相關(guān)資料，享受醫(yī)療保險的條件，按照就業(yè)期或者繳納保險費的期限確定。醫(yī)療保險的資格與疾病保險的資格相匹配。享受疾病保險現(xiàn)金補貼的，可以享受醫(yī)療服務(wù)。