醫(yī)療保險(xiǎn)賠付主要是解決因住院后醫(yī)療費(fèi)用大而造成的嚴(yán)重疾病和貧困問(wèn)題，云南省醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率和賠付標(biāo)準(zhǔn)的制定，可以清楚地看到云南省醫(yī)療保險(xiǎn)賠付金額。

國(guó)家和省規(guī)定的三個(gè)目錄（藥品目錄、診療服務(wù)、服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)。按照不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州市級(jí)統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例由各州市自行制定，略有不同。

備注：云南省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額8萬(wàn)元用完后，自動(dòng)進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，住院報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報(bào)銷(xiāo)25萬(wàn)元。

2、門(mén)診慢性病特殊病費(fèi)用：

云南省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇;、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II、III、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病共26類(lèi)。符合上述規(guī)定病種的參保人員門(mén)診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)可由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%左右，每年最高報(bào)銷(xiāo)2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病(新增)共計(jì)6類(lèi)。門(mén)診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。

3、門(mén)診特殊檢查：

云南省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。

4、門(mén)診急診搶救：

門(mén)診急診搶救(含120急救車(chē))的醫(yī)療費(fèi)按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。

提示：云南省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)參保人員病情較復(fù)雜，在規(guī)定的用藥和治療范圍內(nèi)，可報(bào)銷(xiāo)超過(guò)起始標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的80%左右，最高報(bào)銷(xiāo)金額約2000-5000元/年。