一是根據近三年定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險繳費范圍，綜合考慮住院費用結算，結合年度經費收支預算安排，綜合考慮風險調整資金成本。各地醫(yī)療、專項、重大疾病保險等支出風險因素，合理確定定點醫(yī)療機構住院費用年度綜合控制指標。

我們應該把總量控制和支付疾病類型分數結合起來。在確定全區(qū)醫(yī)院基金年度總控制指標的同時，根據不同疾病診療產生的不同醫(yī)療費用之間的比例關系，對每種疾病進行相應的評分，各醫(yī)療機構對醫(yī)療費用進行結算。l出院病人和醫(yī)療保險機構累計得分的費用。對特殊病例的分值實行特例單議，保障重病患者權益。

三、積極開展日間手術按病種付費

要按照上級有關文件精神，結合本地實際，選擇已制定臨床路徑或診療規(guī)范、并發(fā)癥與合并癥相對較少、診療技術成熟、醫(yī)療質量可控、醫(yī)療安全可保障的病種，積極開展日間手術按病種收付費，以促進醫(yī)療機構加強內部成本管理，控制醫(yī)療消耗，切實降低人民群眾的醫(yī)療負擔。開展日間手術按病種收付費要從保障參保人員待遇出發(fā)，合理確定參保人員的個人自付比例，原則上職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實際報銷比例不低于醫(yī)保結算費用標準的80%和70%。

四、大力推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費

依托基層定點醫(yī)療機構開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實行按人頭付費。參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機構作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，簽約定點醫(yī)療機構人頭付費總額與人頭數和人頭包干費相關。門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達到各定點醫(yī)療機構。將基層醫(yī)療機構的轉診率、費用控制率等納入醫(yī)保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。

五、改進完善門診特定項目(病種)結算辦法

按照“定醫(yī)療機構、定診療范圍、定費用限額”原則規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險門診特定項目(病種)管理。門診特定項目(病種)費用實行“定額包干，總量調控”的結算辦法，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構通過協商談判方式根據門診特定病種的總定額和上年度實際平均支付系數，并綜合考慮當年門特評審通過率等因素進行包干結算，超支或結余部分醫(yī)保與醫(yī)療機構按約定比例進行分擔或獎勵。

六、著力規(guī)范基本醫(yī)療保險按項目付費

項目繳費是基本醫(yī)療保險繳費的重要依據，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三大目錄”，合理確定繳費比例。對于輔助藥品，個人繳費比例可以適當提高。加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數據挖掘系統(tǒng)建設，會同價格主管部門建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查治療，防止醫(yī)療機構分解收費、亂收費。協同推進分級診療和雙向轉診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策。