保險(xiǎn)公司在車禍后如何賠償醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)？

兩車相撞致一人受傷，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)竟對(duì)醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)拒絕賠償。近日，常州兩級(jí)法院都依法判決駁回保險(xiǎn)公司的狡辯。

2007年5月6日7時(shí)左右，宋某駕駛貨車在常州武進(jìn)一路段與丁某駕駛的二輪摩托車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致丁某受傷。

交警部門認(rèn)定宋某擔(dān)全責(zé)。另據(jù)介紹，宋某將貨車掛靠在常州一家園林綠化公司名下。2007年3月14日?qǐng)@林公司向常州某保險(xiǎn)公司對(duì)貨車進(jìn)行了投保。

丁某后向武進(jìn)法院起訴賠償事宜，武進(jìn)法院于2007年12月判決保險(xiǎn)公司在交通強(qiáng)制險(xiǎn)范圍內(nèi)給付丁某賠償款58500元，宋某給付丁某賠償款68657.72元，園林公司對(duì)宋某賠償義務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任，宋某負(fù)擔(dān)訴訟費(fèi)580元。

在付清賠償款后，園林公司就帶著材料到保險(xiǎn)公司要求理賠，但遭到拒絕。園林公司無奈之下委托常州百勝保險(xiǎn)索賠咨詢有限公司幫助維權(quán)。常州鐘樓法院于去年7月16日受理該案。

“保險(xiǎn)條款中明確約定超出醫(yī)保范圍的醫(yī)藥費(fèi)不予賠償，因此申請(qǐng)法院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行鑒定。”保險(xiǎn)公司在法庭上為自己辯解。

“凡在醫(yī)療過程中，以保護(hù)病人之利益為目的所發(fā)生的必須費(fèi)用，均應(yīng)在保險(xiǎn)公司理賠的范圍之內(nèi)。”常州鐘樓法院據(jù)此于2008年11月依法判決被告保險(xiǎn)公司限期給付原告園林公司理賠款69237元。保險(xiǎn)公司不服一審判決，于去年11月向常州中級(jí)人民法院提起上訴;常州中級(jí)人民法院近日依法判決駁回上訴，維持原判決。

針對(duì)此案，常州保險(xiǎn)索賠咨詢有限公司認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的拒賠理由實(shí)際是不成立的。

首先，醫(yī)療部門如何救治傷者，作為事故雙方都沒有能力進(jìn)行干預(yù)，尤其是廣大車主，本著救人第一的想法，醫(yī)院來催款趕緊付款就是了，根本不可能對(duì)醫(yī)生指手劃腳。但是等到事故依法解決之后，要保險(xiǎn)公司賠償了，保險(xiǎn)公司卻要重新審核了，這顯然是不合理的。因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)依法是必須賠償?shù)模ｋU(xiǎn)公司卻只能賠償醫(yī)保內(nèi)的，那么醫(yī)保外的就只好自認(rèn)倒霉了，這與保險(xiǎn)的基本原則——損失補(bǔ)償原則是相違背的。保險(xiǎn)公司會(huì)說侵權(quán)糾紛與合同糾紛是兩回事，這是混淆視聽，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款規(guī)定被保險(xiǎn)人依法承擔(dān)的賠償責(zé)任保險(xiǎn)人予以賠償，所以在這里侵權(quán)糾紛與合同糾紛基本上是一回事，因此很多法院把這一類的侵權(quán)糾紛與合同糾紛一并審理。

其次，保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)公司單方面制定的格式合同，依照合同法的相關(guān)規(guī)定，這種無理免除自己責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的條款無效。再次，依照保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)免責(zé)條款至少應(yīng)當(dāng)作明確解釋，事實(shí)上保險(xiǎn)公司基本沒有做這項(xiàng)工作。