為了進一步完善大病保險制度,減輕重病患者高昂醫療費用的負擔,咸寧市根據本市實際情況,制定了大病醫療保險的相關政策。以下是一些主要醫療保險政策的詳細介紹。
一、參加人員及保護范圍
(一)保險標的。重大疾病保險的對象是參加我市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的人員。
(二)保障范圍。大病保險嚴格執行咸寧市城鄉基本醫療保險藥品目錄,診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。參保人員患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用,經基本醫療按規定支付后,個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分,由大病保險給予補償。
二、籌資機制
(一)籌資標準。根據市政府文件規定,確定該市2016年至城鎮職工和城鎮居民大病保險籌資標準的招標標底為37元,新型農村合作醫療大病保險籌資標準的招標標底為25元。具體籌資標準通過招投標確定。
(二)資金來源。大病保險資金從城鎮職工和城鄉居民基本醫保基金中劃撥。基本醫保基金有結余時,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余時,在基本醫療保險年度籌資時統籌安排,逐步完善城鎮職工和城鄉居民基本醫保多渠道籌資機制。
(三)統籌層次。大病保險實行市級統籌,全市統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平、統一經辦服務、統一核算盈虧。各縣市區須按確定的年度籌資規模,及時、足額將大病保險資金上解到省大病保險基金賬戶。市級按合同約定及時、足額撥付給商業保險機構。大病保險基金實行統收統支、專賬管理、獨立核算。
三、保障水平
(一)起付標準。2016至該市城鎮職工和城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬元。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。
(二)支付比例。一個保險年度內,符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%,年度最高支付限額為35萬元。一個保險年度內,每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時,不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。
(三)困難群體保障。對經基本醫保報銷和大病保險賠付后個人負擔仍然過重的患者、精準扶貧對象和無錢棄醫貧困人員等困難群體實施有效保障和精準幫扶。具體辦法另行制定。
建議在上述法律法規中應注意咸寧市大病醫療保險的報銷比例。在一個保險年度內,符合重大疾病保險范圍的個人責任累計額應當分期計算、補償、分期結算。累計金額12萬元以上3萬元以下(含)55%,3萬元以上10萬元以下(含)65%,10萬元以上75%以上,年最高支付限額35萬元。一個保險年度內,每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。
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