健康險條款規定介紹，條款不明導致官司沒贏

今年1月，董某接到了一則不好的通知，對于他的人生來說可以說是一個巨大的打擊，他被診斷為急性壞死性胰腺炎，并及時插管引流。董某兩年前為康寧重大疾病保險投保了10萬元。手術后，他到保險公司提交了相關理賠手續，但收到了《拒絕通知書》，經調查核實拒絕原因，屬于其他情況。

保險公司認為，董某的插管引流手術不屬于合同條款注釋中提到的三種手術之一：壞死組織切除、局灶切除和部分胰腺切除，因此不能得到賠償。董某則認為，上述三種都是治療辦法，隨著醫學的不斷發展，對壞死組織還會有新的治療方法出現，問題的關鍵應在于是否得了這種病。在索賠無果的情況下，董某向人民法院提起了訴訟，要求保險公司給付保險金10萬元。

經審理，法院認這病屬于保險合同約定的急性壞死性胰腺炎。雖然手術是引流的，但在合同說明中也達到了去除壞死組織的目的，這是最好的科學方案。法院最終判決由保險公司支付董某重大疾病保險金10萬元，并承擔相關利息和滯納金。

重大疾病險常因保險雙方對條款認識不統一而引發糾紛，從本案中可以看出，目前重大疾病險出險理賠過程中經常遇到的一些問題。

一是對重大疾病險的各種注釋不夠明確，容易引發糾紛和矛盾。在重大疾病險保險合同中，一般在每種大病后面都會有注釋。但是，這些注釋是否科學，應該如何理解，還沒有一個量化的標準。

二是消費者購買重大疾病險時，通常關注的都是有哪些病可以保，哪些病不能保，而對于詳細注釋、理賠條件等卻很少在意。董某就是在遭到拒賠后才仔細看了急性壞死性胰腺炎的注釋。同時，有的保險代理人為客戶推薦保險時，因受利益驅使，盡量吸引客戶簽定保單，對于大量的限制性的注釋條款卻常常避而不談。而且，對于這些條款中晦澀難懂、專業性極強的術語，保險代理人本身也不甚明了，要向客戶解釋清楚實在是力不從心。

第三是重大疾病保險合同中的許多解釋內容與科學的進步不同步。許多重大疾病已經存在了很長一段時間，而且術語也沒有及時改變。有些規定不符合現代醫學的發展和相應的疾病治療。由于合同條款本身缺乏必要的彈性，這些過時的限制性內容便可能會造成雙方的理解不一致。