在杭州看病醫療費超標 醫院得替患者埋單，醫療的相關知識

近日，杭州市政府辦公廳下發了杭州市《基本醫療保險單病種結算管理辦法》（試行）（以下簡稱《辦法》），這是杭州市在醫保領域的又一次探索。據悉，此次推行單病種結算方式，有望實現醫、患、保三方受益，規范醫療服務行為、降低個人醫療負擔，在保證醫療質量的前提下，有效遏制不合理的醫療資源浪費。

今年上半年杭州有望先試點實施6種

什么是單病種？《辦法》中以下述原則來選擇確定常見病、多發病；診療規范和治愈標準比較明確；診療過程差異不大，療效確切，預后良好；質量易于控制，成本易于核算。

通俗點說，就是外科手術相對比較簡單的，一般來說一次治療就能看見療效的，比如說闌尾炎、白內障或剖宮產等等。當然，這些手術也會有一些并發癥，那時情況就比較復雜了。

從市有關部門獲悉的情況是，單病種結算管理目前還在探索階段，納入單病種結算管理的具體病種和單病種結算管理實施方案，由市人力社保局公布并適時調整。我們正會同高校、醫院專家在研究選擇哪些單病種開始試點，今年上半年有望先實施6個單病種。

超過結算標準20%以上部分由定點醫療機構承擔

醫療保險采取單病種的結算對老百姓有什么好處？據了解，青島實行單病種結算已有一段時間，舉一個當地的例子就能看出來。49歲的曾先生在市立醫院做了個闌尾炎手術。盡管是個小手術，但花費也要四五千元，但因為他的病情符合單病種收費，最后只需要交900元就可以了。其余的費用由地方醫保中心承擔。

杭州市的情況也類似，《辦法》中規定，醫保經辦機構每月按醫療機構申撥金額的95%撥付單病種醫療費。單病種結算管理實施方案中另有規定的除外。實際發生的醫療費低于結算標準的，先由醫保基金按規定比例支付，其中低于結算標準20%（含）以內的，差額部分由醫保基金再按60%的比例予以支付，低于結算標準20%以下部分醫保基金不予支付。實際發生的醫療費高于結算標準的，結算標準以內的醫療費由醫保基金按規定比例支付，超過結算標準20%（含）以內的部分，由醫保基金再按該醫療機構基金平均支付比例的60%予以支付；超過結算標準20%以上部分，醫保基金不予支付，由定點醫療機構承擔。

這樣的結算方式可以對醫療費用實行限額控制。市人力社保局相關負責人介紹說，打個比方，看一個病的費用大致在1000-5000元左右，醫生既不能草草了事，低于1000元。也不能濫用藥品，使醫療費用超支。這樣就能在保證醫療質量的前提下，有效遏制醫療資源的浪費。當然，我們首先還是要保證醫療質量。

放寬住院標準、推諉重癥病人都屬違規

試行《辦法》中還就規范行醫行為作出了規定，推諉、刁難重癥患者；違規變更疾病名稱、偽造病歷；放寬住院標準，或未按出院標準提前讓病人出院（患者要求的除外），或讓未痊愈病人出院后，再以其他疾病辦理入院治療等都屬于違規行為，要受到處罰。

但畢竟有些單病種未必能夠簡單治愈，可能會帶來并發癥，那這部分費用如果超出標準范圍了該如何操作呢？《辦法》中規定，參保人員在治療期間出現嚴重并發癥或者因合并其他疾病不符合單病種結算管理規定的，可由定點醫療機構提出申請，經參保人員書面確認后，退出單病種結算管理。市醫保經辦機構應加強對單病種結算管理退出情況的檢查考核。

據悉，該《辦法》還處于試行階段，將根據實際情況再做出修改完善。此外，蕭山區、余杭區和五縣（市）尚未納入《辦法》實施范圍，可結合本地實際參照執行。