成都查處407家定點醫療機構， 42家被暫停醫保業務

成都市醫保局將推進醫療保險付費方式改革，實行按病種、按人頭等復合付費方式，實施醫療保險付費總額控制，控制醫療費用過快增長

成都市醫療保險管理局近日對成都匯康中西醫結合醫院有限公司等42家定點醫療機構處以暫停醫保業務。這些定點醫療機構存在虛報費用、串換藥品、掛床住院等違規情況。

據悉，今年上半年以來，全市共查處違規定點醫療機構407家。市醫保局將推進醫療保險付費方式改革，實行按病種、按人頭等復合付費方式，實施醫療保險付費總額控制，控制醫療費用過快增長。

上半年

407家醫療機構被查

近日，成都市醫保局開展了專項行動，檢查全市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店執行醫保政策規定、履行《成都市基本醫療保險服務協議》情況。重點檢查兩定機構參保人員住院真實性、治療合理性、醫療費用合理控制等項目。對全市醫保經辦機構、參保單位、兩定機構貫徹執行基本醫療保險、大病補充保險、工傷保險、生育保險政策情況進行清理。對全市醫保經辦機構開展醫療、工傷、生育保險市級統籌基金巡查，總結交流醫保經辦工作中的經驗做法，對影響基金安全的風險點進行排查，提出有針對性的措施和辦法，促進醫療、工傷、生育保險基金運行安全。

今年6月，市醫保局組織各區（市）縣醫保經辦機構，對定點醫療機構進行專項檢查，全市投入檢查人員3365人次，現場檢查定點醫療機構646家；查閱病歷14369份，回訪參保人員4164人次。

今年上半年以來，經調查核實取證、現場簽字認可、處理結果預告等法定程序，共查處違規定點醫療機構407家，其中限期整改365家、暫停醫保服務42家。這些定點醫療機構存在虛報費用、串換藥品、掛床住院等違規情況。

醫保監管辦法

10月底前出臺

市醫保局將推進醫療保險付費方式改革，實行按病種、按人頭等復合付費方式，實施醫療保險付費總額控制，控制醫療費用過快增長。

市醫保局正會同市發改委、市經信委、市衛生局、市醫管局和市食藥監局等部門，制定《成都市基本醫療保險監督管理辦法》和《監控信息系統建設實施方案》，完善醫保醫師數據庫和定點醫療機構基礎信息庫，形成包括醫保基金監管辦法、監管信息系統、專業監管隊伍組成的監管體系。預計今年10月底前，相關辦法和方案將出臺。市醫保局有關負責人說：我們將管理從醫院延伸到醫保醫師，更加精細化。違規醫保醫師，可能被取消為參保病人服務的資格。

大邑試點

為醫保醫師建誠信檔案

今年大邑縣率先在全市范圍內試行醫保醫師管理制度。6月，大邑縣人社局與該縣42家定點醫療機構簽訂了醫保醫師服務管理協議，并為740余名醫保醫師建立了誠信檔案。針對醫保醫師以醫謀私、通過不良手段獲取非法利益、嚴重侵害參保人權益等情況，根據辦法規定，要進行量化扣分。

大邑縣人社局負責人告訴記者，根據違規行為情節輕重不同，設置了1分、3分、6分、12分等不同檔次扣分，并記錄入檔，定期向社會公布。在協議有效期內違規累計扣分達6分的，給予書面告知；累計扣分達9分的，暫停醫保醫師服務資格6個月；累計扣分達12分的，按服務協議約定終止協議，兩年內不得從事醫保醫師服務。