家住上海的夏女士最近拿著自己的一份《理賠通知書》和相關理賠材料來到了本刊編輯部,因為她對其中的理賠金數額產生了很大的疑問,希望記者能幫忙算一算。
我這次住院花費了這么多錢,當初選擇的住院保險金給付比例也是100%,為何A保險公司只賠給我400多元錢?是不是他們算錯了?
記者仔細查閱了夏女士的住院醫藥費發票、住院病人費用明細清單、理賠給付記錄等,才發現,原來夏女士這次感覺吃虧,錯并不在保險公司計算錯誤,最主要的還是她自己多投保了一份住院醫療費用補償保險。
夏女士曾于2006年7月和2006年9月初分別在A保險公司和B保險公司投保了一份住院醫療費用補償型保險,有效期均為一年。
今年5月9日,夏女士因為急性肝炎住進了醫院,一直到6月6日才出院,期間共花費了38000多元醫藥費用,其中自費25252元,個人自負(現金支付)2372.63元,個人賬戶支付920.67元,統籌支付9924.09元,附加支付0元(這些項目明細我們通??梢栽诎l票的下半部分找到)。
出院后,夏女士首先去了B保險公司申請理賠,共獲得2837.29元保險金補償。隨后,夏女士又將原始發票等憑證交給了A保險公司申請理賠。A保險公司給出了456.01元的理賠結果。但這樣一個數據,讓夏女士有些失望。畢竟,在這次住院過程中,家里已經付出了不少的花費,本以為有了醫療險可以獲得部分補償,但這樣一個比例的理賠結果,讓她覺得有些不好過。
兩處投保導致理賠重疊原來,夏女士從A和B兩家公司購買的這兩款住院醫療費用保險,剛好都是補償(報銷)型的,且兩份保險的保險責任中都明確規定以醫保承保范圍的費用為補償標準,也就是說在這兩款產品中,社保范圍內無法報銷的費用保險公司也不再進行補償。體現在夏女士的案例中,就是發票中表明自費的25252元在理賠中將被剔除。而且,由于費用補償(報銷)型的醫療保險,在理賠實務中遵循損失補償和不可重復報銷原則,因此產生了幾個特別關鍵的理賠點。
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