目前,中國70%以上的人壽保險公司拒絕投保的是病險。雖然其真實性難以核實,但在一定程度上,它表明了當前壽險業在疾病保險覆蓋面中所占的比例很大,并導致拒賠。究其原因,保險公司不僅要承擔承保責任,還要承擔投保人不誠實的原因。
但并非所有被保險人都應被拒絕賠償。在第一種情況下,推銷員知道被保險人病了,但為了自己的利益,他仍然促進保險合同的建立。
2006年11月7日因肝病住院,在那之前,一家人壽保險公司的推銷員謝某多次向他出售保險。王住院后不久,謝某購買保險20年后,他購買了長期人壽保險。一年后,王先生死于肝病。
保險公司以王先生故意不履行告知義務為由,拒絕理賠。后訴至法院,經審理查明,投保單簽字日期是2006年11月20日,且謝某在業務員報告書中是否見過被保險人一欄填了是,這說明投保時謝某明知王先生患病,但未將此情況向保險公司如實反映,從而使保險公司通過核保。
謝某在保險業務中的行為是一種職務行為,代表了保險公司,合同順利簽訂應視為保險公司接受了王先生的投保申請,法院判決保險公司承擔賠付責任。
第二種情況是,保險公司指定醫院對被保險人進行了體檢,但未查出投保人有病。
李某于2000年12月為女兒琦琦購買了一份重大疾病保險,2001年3月琦琦因先天性心臟病發作搶救無效身亡。保險公司認為李某的女兒在投保時患有先天性心臟病,李某事先一定知道此事,卻未如實告知,因而拒賠。李某則認為,在正式簽訂保險合同之前,保險公司的核保人員將女兒帶到了定點醫院進行體檢,整個過程都是按保險公司規定程序進行的,并不存在欺詐和作弊的可能。而且,女兒生前也沒有什么病態反應,自己根本不知道她患有先天性心臟病,保險公司稱未履行如實告知義務并無道理。法院認定,保險公司主張李某知道女兒患病,應提供證據,但保險公司未能提供。從醫學理論上說,幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀,被保險人投保前在保險公司指定的醫院按照規定程序進行了體檢,因體檢偏差導致的風險應由保險公司承擔。
第三種情況是,所謂的病并未列示在投保單所詢問事項中。2005年8月,持有壽險保單的周某因病住院經搶救無效而身亡。其女趙某向保險公司索賠,保險公司以周某沒有履行告知義務為由拒絕賠償,因為周某多年前即患有自身免疫性溶血性貧血。
趙某稱其母親在投保時,已經履行了如實告知義務,對投保單上列明的告知事項均進行了填寫。法院最終認定,雖然周某投保前已患病,但該病不屬于投保單上告知事項列明的病因,保險公司應負賠償責任。
保險合同最重要的原則之一是最大誠信原則,保險公司在保險事故發生后,應注意檢查保險和報銷,甚至對每家醫院被保險人的住院記錄進行調查,這不符合誠實信用原則。被保險人應當誠實守信,如實告知病史,不得冒險,否則一事無成。
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