最近,盧小姐從社會保障部獲得了2500元。在向保險公司申請住院醫療費用補償時,保險公司說,社會保障補貼足以支付陸小姐的醫療費用,因此不予賠償。
2004年初,上海一家企業的貿易工人盧小姐發現自己懷孕了,非常高興。預計出生日期是十月左右。它與陰歷的陰歷年相吻合。
為了保證嬰兒和自己的健康,盧小姐很謹慎,經常去醫院檢查??吹筋A期的交貨日期快到了,盧小姐和丈夫商量了一下。她住院做了順產,生了一個胖男孩。
高高興興地出了院,盧小姐一邊在家靜養,一邊依據自己投保的住院醫療保險,向保險公司提出理賠給付的申請。得到消息后,單位的同事們也第一時間捧著鮮花和營養品前來探望棕,同時還帶來了上海市勞動保障局發給盧小姐的2500元生育醫療費補貼。
沒過幾天,盧小姐的保險代理人打來了電話,表示由于社保方面已經給了2500元生育醫療費補貼,足夠支付盧小姐的住院費用,因此商業保險的住院醫療部分就不予賠付了。
盧小姐感到迷惑不解。我在住院生產之前,到醫院做過幾次檢查,這些費用申請之后,保險公司都很快批下來給付了。為什么社保給付過生育醫療費之后,自己就不能獲得商業保險的理賠呢?盧小姐向本刊撥來電話,為心中的疑惑征求咨詢。
筆者與盧小姐投保的保險公司取得聯系之后,很快得到了答復由于盧小姐的住院醫療保險理賠時是補差型的,也就是說,客戶不能得到高于她實際花費的住院醫療費的利益,否則將屬于不當得利。
這也是住院醫療險種的普遍原則。盧小姐領取的2500元生育醫療費補貼已經足夠支付她的醫療花費,因此商業保險無需再重復賠付。
為保障生育婦女生育期間的基本生活和醫療需求,同時也為進一步減輕用人單位的負擔,上海市出臺并修改了《上海市城鎮生育保險辦法》,以提高對生育婦女的保險水平。
《辦法》規定,可以申請領取生育保險給付的女性必需滿足以下條件(一)具有本市城鎮戶籍;(二)參加本市城鎮社會保險;(三)屬于計劃內生育;(四)在按規定設置產科、婦科的醫療機構生產或者流產(包括自然流產和人工流產)。
生育保險待遇主要包括每月生育補貼和孕產婦醫療費用補貼。此外,還對妊娠期間可能發生的各種意外風險作了詳細規定,并制定了不同的支付標準。
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