目前我國壽險公司的拒賠案例中,有七成以上的原因是帶病投保。其真實性雖難考證,但這在一定程度上表明目前壽險行業帶病投保、并引起拒賠的情況占有很大比例。究其原因,既有保險公司核保不嚴的責任,也有投保人不誠信的原因。
但是,并非所有帶病投保的都該拒賠。
第一種情況是,業務員明知被保險人帶病,但出于其自身利益考慮仍促成保險合同成立。
王先生于2006年11月7日因患肝病住院治療。在此之前,某人壽保險公司業務員謝某多次向其推銷保險,住院后不久,謝某推銷保險時王先生購買了長期壽險,保險期限20年。一年后王先生因肝病去世。
保險公司以王先生故意不履行告知義務為由,拒絕理賠。后訴至法院,經審理查明,投保單簽字日期是2006年11月20日,且謝某在業務員報告書中是否見過被保險人一欄填了是,這說明投保時謝某明知王先生患病,但未將此情況向保險公司如實反映,從而使保險公司通過核保。
謝某在保險業務中的行為是一種職務行為,代表了保險公司,合同順利簽訂應視為保險公司接受了王先生的投保申請,法院判決保險公司承擔賠付責任。
第二種情況是,保險公司指定醫院對被保險人進行了體檢,但未查出投保人有病。
李某于2000年12月為女兒琦琦購買了一份重大疾病保險,2001年3月琦琦因先天性心臟病發作搶救無效身亡。保險公司認為李某的女兒在投保時患有先天性心臟病,李某事先一定知道此事,卻未如實告知,因而拒賠。李某則認為,在正式簽訂保險合同之前,保險公司的核保人員將女兒帶到了定點醫院進行體檢,整個過程都是按保險公司規定程序進行的,并不存在欺詐和作弊的可能。而且,女兒生前也沒有什么病態反應,自己根本不知道她患有先天性心臟病,保險公司稱未履行如實告知義務并無道理。
法院認定,保險公司主張李某知道女兒患病,應提供證據,但保險公司未能提供。從醫學理論上說,幼兒患有先天性心臟病未必都有明顯癥狀,被保險人投保前在保險公司指定的醫院按照規定程序進行了體檢,因體檢偏差導致的風險應由保險公司承擔。
第三種情況是,所謂的病并未列示在投保單所詢問事項中。
2005年8月,持有壽險保單的周某因病住院經搶救無效而身亡。其女趙某向保險公司索賠,保險公司以周某沒有履行告知義務為由拒絕賠償,因為周某多年前即患有自身免疫性溶血性貧血。
趙某稱其母親在投保時,已經履行了如實告知義務,對投保單上列明的告知事項均進行了填寫。法院最終認定,雖然周某投保前已患病,但該病不屬于投保單上告知事項列明的病因,保險公司應負賠償責任。
保險合同的一個重要原則是最大誠信原則。保險公司輕核保、重核賠,甚至在發生保險事故后才全面調查被保險人在各個醫院的住院記錄進行二次核保,并不符合誠信原則。被保險人同樣要誠實守信,如實告知病史,不可抱有僥幸心理,否則必會得不償失。
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