常某為自己投保了意外傷害保險,保險金額5萬元,保險期限為2年。半年后,他患了急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫院進行手術治療的時候,常某突然出現了心跳加速、呼吸驟停等癥狀。
經醫生采取緊急措施使其復蘇后,常某仍一直處于腦缺氧的狀態中,半個月后常某便出現死亡。醫療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定,結論是屬于醫療意外死亡。事后,常某的家屬持醫院證明向保險公司提出索賠,保險公司以常某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。
保險公司認為,常某施行手術是由于疾病,并非是因為意外傷害,而且做手術是經過常某本人同意的,也就是說在手術之前常某就已經知道手術存在著很大的風險。排除醫生在手術過程中存在過錯的情況,在手術過程中,常某出現心跳加速、呼吸驟停是醫生和常某事先都沒想到的,死亡確實屬于意外。但雖然如此,常某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說,確實手術過程中出現了意外,但并非是意外傷害。故保險公司不給予理賠也是非誠理的。
對于保險公司所謂的意外傷害的構成必須具備有三個條件,否則保險公司就不會給予理賠。條件一被保險人在保險期限內遭受了意外傷害,其包括一是遭受的意外傷害必須是客觀發生的事實;二是遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限內。條件二被保險人死亡或殘疾,這里指的是在法律上發生效力的死亡和殘疾。條件三意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因,該條件要求意外傷害與死亡或殘疾之間必須存在因果關系,否則不能構成保險責任。
綜上所述,常某雖然投了意外險,但他的死亡卻不完全符合保險公司提出的這些意外死亡條件,所以其家人得不到賠償也就在情理之中了。
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