李先生出門早鍛煉時，不慎跌倒。路人發(fā)現后將其送往當地醫(yī)院，雖經院方竭力搶救仍不幸身故。生前投保了意外險，家屬隨即向保險公司提出理賠申請，卻遭到拒賠。
去年5月中旬，李先生出門早鍛煉時，不慎在某廠區(qū)圍墻后的機耕路上跌倒。路人發(fā)現后將其送往當地醫(yī)院，雖經院方竭力搶救仍不幸身故，院方診斷李先生的死因為腦出血。由于李先生在生前曾投保人身意外險，其家屬隨即向保險公司提出理賠申請。
保險公司在所有材料齊全后，做出了非意外導致死亡，不屬于保險責任范圍內，不予理賠的決定。李先生家屬覺得因為摔倒而導致死亡自然屬于意外身故，對保險公司理賠決定表示不服，故投訴保險公司。
經詢問，該公司理賠人員表示，李先生死亡判定已由醫(yī)院的CT檢查確認，屬于腦血管意外、腦出血(俗稱中風)導致身故，這屬于是疾病引起的死亡，不屬于意外險的理賠范圍。但李先生家屬認為，李先生此前并無此方面的慢性病史，其死亡是摔跤所致，實屬意外。雙方多次進行溝通仍無法達成共識。
那么，李先生的身故究竟屬于意外還是疾病?意外險理賠的依據標準又是什么呢?
根據條款定義，意外險是指被保險人因遭受意外傷害而造成的死亡、殘疾、醫(yī)療費用支出或暫時喪失勞動能力為給付保險金條件的險種。必須是外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件致使身體受到的傷害或身故，意外傷害保險才能理賠。
保險公司提供的李先生醫(yī)院CT報告、出院小結及死亡證明等材料顯示，被保險人死因為腦出血。經了解，在醫(yī)學上腦出血為一個特定的神經內科疾病名稱，屬于是腦血管意外、中風的一種，是由于自身腦血管長期、進行性硬化或粥樣硬化引起，血管彈性變差，容易破裂。
由于腦出血是一種自發(fā)性疾病，與意外事故無直接關聯，而李先生病歷診斷身故原因為腦出血引起，并非意外導致，故而保險公司可推斷出其摔倒是因腦出血發(fā)作導致意識喪失引起。加之，醫(yī)院的診斷報告顯示李先生身故前并未造成任何導致死亡的外傷性腦損傷，保險公司因此判斷被保險人死亡的根本原因是腦出血，不屬于意外傷害的保險范圍，最終做出不予理賠的決定。
事實上，根本死因確認方面而引發(fā)的理賠矛盾并不鮮見。對于客戶而言，在投保時需明確自己的需求，如正確區(qū)別意外險和重疾險之間的區(qū)別，明確責任與權益。對于保險公司而言，則需要進一步加強條款的解釋說明工作。尤其是針對如上例所示，有爭議的情況下，更要詳加闡釋仔細說明。畢竟就普通消費者而言，對于各種醫(yī)學名詞和癥狀，死亡證明上專業(yè)結論的理解，無法同專業(yè)醫(yī)護人員相比。假使投保人因此而產生不理解，建議保險公司或投保人可以請教醫(yī)護人員或法醫(yī)鑒定，讓他們在第三方角度做出專業(yè)評判，避免糾紛產生。
近1個月點擊量最高文章