保險理賠糾紛知識，帶病投保如無如實告知易引發理賠糾紛

為了避免某些投保人的逆向選擇、保險公司的道德風險及因病造成的經營風險，保險公司在申請人壽保險時，會要求被保險人向保險公司告知被保險人的健康狀況，以及被保險人患有某些疾病，擔保人有非常重要的義務。

2003年3月，林太太為一家保險公司投保了重大疾病保險，為一家保險公司投保了額外住院津貼。2005年6月，林女士因腎臟疾病首次住院出院后，向保險公司申請住院津貼。接受申請后，保險公司到林太太就診的醫院調閱病史，查到2004年2月林太太骨折時對醫生主訴患慢性腎衰一年余的病歷，便將此作為證據，于2005年7月向林太太發出了《理賠決定通知書》，通知書中稱：被保險人投保前已患有慢性腎功能衰竭，投保時未如實告知，根據保險條款第七條規定，解除保險合同。對合同解除前發生的事故不予給付保險金，但退還保單現金價值。

林太太向保險公司提出抗議，并解釋說，經過幾個月的保險，我晚上小便的頻率比以前任何時候都高。我去醫院檢查我的尿樣，發現我得了腎功能不全，因為當時不是很嚴重，所以我在上班的時候還去上班。2004年2月因工傷住院，檢查腎功能各項指標(因涉及骨折用藥)發現腎病比以前嚴重，作為回憶，我按癥狀往前推測估計大概是在一年前可能就有了這種毛病，所以向醫生陳述時作了患慢性腎衰一年余的表述，但從時間概念上講，這種回憶性的表述是模糊的隨意性的，我估計患慢性腎衰一年余，并不表明我在一年之前，也就是投保時就已知道自己患有腎病而故意隱瞞。

但不料就是這句患慢性腎衰一年余的病歷記載，竟成為如今投保人和保險公司雙方爭論的焦點。盡管林太太多方投訴，據理力爭，終因保險公司態度強硬而毫無結果。

在投保健康險的過程中，一般保險公司會有一個健康的問卷調查，詳細列明各種疾病、遺傳和生活習慣，作為保險公司核保的重要內容，也是投保人履行如實告知義務的主要方式。對這個問卷調查，如果投保人有任何隱瞞、誤告、漏告的情況，未來就可能因此而被保險公司拒絕理賠或被解除保險合同。

就本案而言，保險公司僅憑病歷中：患慢性腎衰一年余的表述就予以拒賠，其依據尚有可探討之處。

首先，病歷記載可能由于病人主訴時存在表述不清、醫生理解不當、醫生記載有誤等問題，并且醫生所記錄內容并未得到病人的確認，該病歷也不是投保人所保管的，因而，不宜作為保險公司的主要或唯一證據，但是可以作為證據的來源，進一步查證。

僅有患慢性腎衰一年余，而沒有具體的檢查、醫療、使用針藥的陳述和記載，內容太過單薄，而林太太我估計患慢性腎衰一年余，并不表明我在一年之前，也就是投保時就已知道自己患有腎病而故意隱瞞的解釋也言之成理。

由于一年多來對慢性腎衰竭的解釋不能完全排除林太太當時的假設和估計，所以正如林太太所說，有可能是無知和無法分辨的。保險公司，僅僅根據醫生在過去病歷中記錄的，就假定林太太知道而不告訴，從民事訴訟的證據上來分析，也比較牽強。按理，既然有患慢性腎衰一年余的狀況，就城市人的條件和生活習慣，自然會在一年之前就有進一步的就醫、檢查、治療包括服藥等，而這一切自然會有各種單證可予佐證，如果沒有其他證據相應證，單憑此一孤證，要證明待證事實，在法律上未必能站得住腳。一般表達內容不完整的病歷只能作為間接證據，而間接證據是不能直接定案的，須有其他證據互相佐證才能作為定案的依據。 但是這個案例提醒投保人充分注意投保時的如實告知問題，也提示保險公司處理理賠時也需慎重和掌握好尺度。