被保險人得了尿毒癥，卻因為沒有進行透析治療，被保險公司以不屬于重大疾病為由拒賠，江蘇省邳州市人民法院日前審結這起保險合同糾紛案，保險公司以醫療手術方式作為界定重大疾病理賠標準，法院判決不予支持。

原告宋某在被告某保險公司投保了一份醫療保險，約定重大疾病范圍有慢性腎衰竭（尿毒癥），保險金額為5萬元。該保險條款還規定慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須且已進行定期透析治療者。在保險期內，宋某被診斷為腎功能不全（尿毒癥），且兩腎功能不可逆轉衰竭，醫院建議透析治療，但宋某并未進行透析治療。宋某向保險公司理賠時，保險公司認為，宋某所患疾病不屬于理賠范圍，宋某對保險公司提起訴訟。

法院經審理認為：被告拒賠的主要理由是該保險條款中對重大疾病的解釋：慢性腎衰竭（尿毒癥）是指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須且已進行定期透析治療者。該解釋中對進行透析治療的限制是被告的一個單方解釋，其解釋內容明顯違背了保險條款設立的目的，使雙方給付代價相對等的利益關系失衡，將應當由保險人承擔的責任排除在保險責任之外，使得投保人獲得理賠權利變小。

保險合同是一個權利義務對等合同，保險人單方界定的重大疾病范圍不符合常人所理解的重大疾病范圍。被保險人如要得到保險人的賠償，不僅要得規定的病，還要按規定的方法診斷與治療，縮小了投保人獲得理賠的范圍，違背了保險條款設立之目的，使雙方給付代價相對等的利益關系失衡，讓投保重疾病險的目的失去了價值和意義，故該解釋對投保人不產生法律效力。據此，法院判決被告于判決生效后十日內支付原告宋某賠償款5萬元。一審宣判后，雙方當事人均未提出上訴，判決已發生法律效力。

連線法官

以手術界定是否重癥不合理

本案保險合同比較明確的條款，法院為何沒支持保險公司的主張？

該案承辦法官解釋說，保險公司往往在保險合同中不但規定了重大疾病的種類，而且對應賠償的重大疾病作出了釋義，釋義中規定被保險人如要得到保險人的賠償，不僅要得規定的病，還要按規定的方法診斷與治療，這一方面是保險人從降低理賠率、爭取更大利潤的角度出發考慮的結果，另一方面，也證明了這些條款明顯地對得了重大疾病的被保險人而言是不利的。僅僅因為所作手術方式與合同約定不符，保險公司就認定原告所患疾病不屬于約定的重大疾病范圍，這顯然不符合人們的通常理解和被保險人的合理期待。

重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持。但是各大公司的重疾險產品對疾病種類、疾病狀態甚至疾病本身的定義都沒有基本的標準，導致索賠時總是保險公司說了算，消費者的利益嚴重受損。而消費者買了重疾險，總覺得如果被醫院診斷為所保障的疾病，就肯定可以得到保險金賠償，這在一般的消費者看來是合情合理的。但在保險公司卻不然，因為客觀情況要求保險公司在重疾本身之外設定或多或少的保險金給付條件，如果被保險人沒有滿足這些條件，即使在醫院得到確診，亦無法得到賠付。也就是說，保險條款上的重疾責任跟消費者普遍信任的臨床醫學上的重疾定義存在著差別，而正是這一差別，造成了消費者購買重疾險的預期與實際情況的差距。

在通常理解中，重大疾病并不會與某種具體的手術方式相聯系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，期望采用風險更小的手術方式得到有效治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的手術方式。所謂的透析無非是印證腎衰已經到了服藥不能解決問題的地步，如果腎衰到了這一地步，說明已經具備理賠條件。還有，透析費用很高，一般家庭支付不了。

以名稱確定的具體手術方式限定重大疾病范圍將會產生被保險人合理的投保期待無法實現的結果，使重疾險徒具形式。重疾險的保險期往往為終身，在如此長的時間內，醫學必定發展變化很大，以被保險人投保時的手術方式來限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術，不符合醫學的發展規律。