雙方糾紛的原因在于如何適用保險合同的保險條款約定。保險公司按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額，即保險合同中醫保范圍用藥限制條款的效力問題。

[案情]

2008年5月，某港儲開發公司為其所有的A重型貨車與保險公司簽訂了機動車商業第三者責任險(保險金額為50萬元)保險合同。該保險合同的保險條款約定，保險公司按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額。2008年9月，該港儲開發公司的職工李某駕駛被保險車輛A重型貨車發生交通事故，致受害人戴某受傷。后港儲開發公司履行了賠付義務，在向保險公司申請理賠時，保險公司答復稱可以對大部分費用予以理賠，但對受害人戴某的醫療費用應按照雙方保險合同的約定進行核準，即只理賠按照醫保范圍用藥核定的賠償金額。雙方遂起糾紛。

[評析]

雙方糾紛的原因在于如何適用保險合同的保險條款約定保險公司按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額，即保險合同中醫保范圍用藥限制條款的效力問題。

筆者認為，醫保范圍用藥限制條款系屬醫保范圍內用藥的商業保險內容，涉及是否應當存在此種商業保險的問題，而非根據公平原則對其條款進行否定。保險合同既然明確約定保險公司僅賠付醫保范圍內用藥支出，則應當尊重當事人之間的意思自治，不應當過度干預私權利的活動空間。既然當事人是對自己利益的最好看護者，就應由自己決定是否購買包含該限制條款的商業險。當然，保險公司雖然在某種意義上能夠從醫保范圍用藥限制條款中獲得一定的拒賠權利，但依據權利義務相一致原則，保險公司也應當履行一定的義務。因為，保險合同中醫保范圍用藥限制條款涉及投保人的利益以及保險公司是否免除或者減少保險責任的問題，該約定就實質而言，可能產生部分或絕對免除保險公司賠償責任的效果，故在性質上屬于免除保險公司責任條款。我國保險法規定，對保險合同中免除保險公司責任的條款，保險公司應當向投保人作出明確說明；未作明確說明的，該條款不產生效力。因此，就保險合同中的責任免除條款作出明確說明系保險公司應盡的法定義務，而且，從證據規則的角度考慮，保險公司是否履行了明確說明義務，應當由保險公司進行舉證，因為，對于合同義務是否履行發生爭議時，由負有履行義務的一方當事人承擔舉證責任。也就是說，若保險公司能夠舉證證明其對醫保范圍用藥限制條款對投保人作出了明確說明，則該條款有效；反之，若保險公司無法證明其履行了該條款的明確說明義務，則該條款對投保人不發生法律效力。