隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，很多人為人身或財物買保險。然而，當發(fā)生糾紛時，投保人與保險公司經(jīng)常是公說公有理，婆說婆有理。近日，龍湖區(qū)人民法院審結了這么一起案件，雙方爭議的焦點就在于投保人所患的疾病是否有如實告知保險公司，又是否屬于保險公司理賠的范圍。
投保人生病向保險公司索賠
原告隋某投保了一份終身保險和附加住院醫(yī)療生活津貼保險。合同簽訂后，隋某按約定每年向保險公司繳納了保險費。之后，隋某因頭痛等癥狀被送入醫(yī)院治療，治療終結后，隋某向保險公司申請理賠。保險公司向醫(yī)院調(diào)查隋某既往病史，查到在隋某的住院病歷中住院記錄寫有約5年前有冠心病、竇性早搏病史。因此，保險公司向隋某支付附加住院醫(yī)療生活津貼保險的津貼，但對于終身保險，保險公司沒有理賠。為此，隋某向法院提起訴訟。
有病史就不是如實告知？
隋某訴稱：根據(jù)兩份合同的第四條約定，合同生效之日起180日后，如隋某發(fā)生合同約定的重大疾病的，保險公司應按保險金額的2倍支付隋某保險金。保險公司的行為已構成違約，侵害了隋某的合法權益。而保險公司則認為，隋某提交的住院病歷中的住院記錄寫有約5年前有冠心病、竇性早搏病史，是隋某故意隱瞞冠心病的病史，并認為隋某腦出血不屬于保險合同約定的理賠范圍，因而拒絕理賠。
雙方保險合同合法有效
法院經(jīng)審理認為，合同合法有效，雙方當事人均應嚴格按合同約定履行各自的義務。對于隋某是否履行如實告知義務。法院認為，雖然隋某的住院病歷記錄中有病史，但這僅僅是間接證據(jù)，不能證明隋某在投保前就患冠心病；其次，《中華人民共和國保險法》及保險條款均規(guī)定投保人故意不履行如實告知義務或過失未履行如實告知義務，保險人有權解除保險合同或不承擔給付保險金的責任，但是，本案保險公司在調(diào)查隋某既往病史后并沒有提出解除合同，而且向隋某支付了附加住院醫(yī)療生活津貼。由此得知，保險公司不認為隋某在投保時存在故意不履行如實告知義務或過失未履行如實告知義務。綜上，保險公司辯稱隋某故意隱瞞冠心病的病史，沒有履行如實告知義務，理由不充分，證據(jù)不足，不予采納。
保險公司應按規(guī)定承擔責任
此外，本案爭議的還在于隋某所患疾病是否屬于保險合同約定的理賠范圍，保險公司是否應承擔理賠責任的問題。法院認為，《終身保險條款》在第二十三條釋義中將重大疾病限定為十種，其中第三種是腦中風，通常理解腦中風是臨床醫(yī)學上的腦中風，而合同注釋中的描述卻將腦中風限定為腦中風后遺癥，就將通常理解的腦中風范圍縮小為腦中風后遺癥，從而擴大了保險公司的免責范圍，縮小了理賠范圍。由于腦中風和腦中風后遺癥是兩個不同的概念，保險公司沒有證據(jù)證明其對上述內(nèi)容對隋某作了明確說明，故保險公司主張隋某所患腦中風不屬于保險公司的理賠范圍，理由依據(jù)不足，依法應予駁回。最終，法院判決保險公司應按約定承擔相應的保險責任。
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