投保案例：梁先生，30歲，有社會保障。2009，他為一家公司投保了健康保險計劃。保險金額12萬元，重大疾病8萬元，年保險5573元。去年夏天，梁先生頭痛，后來被診斷為腦膠質瘤（腦癌）。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費用86177元，社保共報銷35703元，個人自費50474元。

根據合同規定，保險公司將賠償梁先生20萬元。與上述數據相比，很容易發現，社會保險住院醫療保險的賠付遠遠沒有商業性大病保險的補償。壽險專家蔡仁軍向記者介紹了社保住院報銷的方式。社保住院醫療報銷的資金來源于社保統籌基金，為了控制醫療費用上漲過快和衛生資源浪費，社保局一般會作如下規定：規定統籌基金中不予支付的用藥或項目：即自費藥品或自費項目。上述案例中梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費藥，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費29000多元；還有其他一些全自費藥共花費數百元；醫療廢物集中處置費、病房空調降溫費需個人全自費，此項八百多元，全自費共計31026元。

起付線：又稱保險費扣除，是保險機構償付醫療保險費用的最低標準。起跑線以下的醫療費用均由患者承擔，起跑線上的費用由醫療保險機構支付。廣州三級醫院在職人員在職治療的起跑線為2000元，梁先生的三住院時間為12767元。

按比例分擔：又稱共付保險，即保險機構和被保險人按一定比例共同償付醫療費用，這個比例可以是固定的,也可以是變動的。如某些藥物和醫用材料雖屬公費范圍，但個人還需自費一部分，從50％~90％不等，梁先生此項支出900多元；某些項目的治療費用報銷80％，梁先生需自費4000多元；CT、MRI檢查費用社保報銷70％，個人自費30％即1341元。合計自費6681元。

封頂線：也叫限額保險，是與起付線相反的費用分擔方法。該方法先規定一個費用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔。

商業重疾險是定額給付型險種

蔡仁軍表示，商業重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。蔡仁軍表示，梁先生投保的是一款兩全保險和附加重大疾病保險，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發日起或最后一次復效日起90天后首次發病并經專科醫生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。

在上述病例中，梁是腦腫瘤的首發和診斷。腦腫瘤符合主要疾病的惡性腫瘤定義。經過90天的觀察。保險公司按照合同支付20萬元的重大疾病保險費，與梁先生是否住院或轉運無關。即使他沒有去醫院，也沒有傳播，他將不得不支付保險公司。