重大疾病保險的保障范圍

最近幾年來，作為健康保險的一大險種——重大疾病保險已成為人們投保時的一個首選險種，但不少消費者認為重疾險是“保死不保生”，理賠起來比較困難。重大疾病保險理賠專業提供在理賠當中需要注意的事項以及理賠原則。

確診即被保險人感到身體狀況有重大疾病的征兆時，一般都會先到保險公司指定的醫院進行求診；在求診過程中，醫院會對被保險人的身體狀況進行診斷，得出被保險人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結論。醫院的確診都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據。

“重疾險”不能替代所有健康險。該險種只有在被保險人發生合同約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時，才能給付保險金。因此，需要配合其他類型的健康險產品，被保險人才能得到較為全面和完善的健康保險保障。

近日，一位姓李的先生要買保險，發現有關索賠在生活中很難實現，比如，關于糖尿病人的理賠條件是，必須當心臟發生損害時才能得到理賠，但這只是糖尿病可能引發的諸多病癥中的一種，與糖尿病并無必然聯系。另一位從國外回來的穆女士也對中國的保險業頗有怨言，認為其服務、理賠很多方面都不到位。

而據統計顯示，自1988年以來，我國醫療費用每年以20%的速度遞增，支出增幅高居市民各項消費支出之首。目前，重大疾病保險已成為壽險中銷量僅次于分紅險的第二大類險種，占據壽險市場30%多的市場份額。為何重大疾病保險有著如此龐大的投資人群，有著相當完善的機構，卻令眾多消費者如此不滿？

讀不懂的條款

我國保險條款中匯集了大量的專業詞匯，嚴重阻礙了消費者對保險條款的準確理解。在保險合同的條款釋義中，解釋原有專業詞匯的時候又有新的專業詞匯出現，解釋起不到應有的作用。

比如在對“不可抗力”進行解釋的時候，多數條款都解釋成“不能預見，不能避免并不能克服的客觀情況”，這一解釋都是用了書面語，“不可預見”，“客觀情況”，這些用語雖然嚴密，但對于消費者，有多少人能夠準確理解呢？

另外，保險條款中繁瑣冗長的語句也給消費者的理解帶來不少麻煩。比如，在某重大疾病保險條款的保險責任中寫道：被保險人在本合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發生，并經本公司制定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或幾種）時，本公司按基本保額的兩倍給付重大疾病保險金，本公司的重大疾病保險金給付責任即行終止。

這一長句如果分為幾個短句加以描述，在不失嚴密性基礎上，對于閱讀和理解豈不更加方便？業內人士分析說，由于目前國內精算水平的限制，國內重疾險條款設計幾乎是直接翻譯國外條款，僅作了簡單修改。這也是導致條款不清的原因之一。

理賠困難重重

從保險公司來看，業內人士分析說，一方面，這是保險公司在規避風險，力圖將經濟損失降到最低的結果。目前商業保險的運作模式是由眾多投保人分攤少數不幸人的損失，保險公司從中賺取“時間差”和“勞務費”，保險代理人又從保險購買者那里，賺得所交保費的30%～40%傭金。

理賠多了，或是理賠太容易，必將面臨巨大的風險及相應的經濟損失；另一方面，我國商業保險公司的資金運用渠道相對匱乏，與國際保險業主要靠投資盈利的趨勢相悖。所以，各大商業保險公司在未實現低水平、廣覆蓋的條件下，所謂重大疾病的保險，就難免含糊其詞或被大打折扣，甚至有誤導投保人之嫌。

首都財經學院院長庹國柱也表示，投保人經常想當然，很少認真研讀保險條款，結果誤解保險的賠付標準。更嚴重的是，他們幾乎都不重視注釋部分，糾紛頻發也就成了必然。

例如，一般重疾險條款中要求，“急性心肌梗塞”必須有心肌酶素的異常增高作為診斷依據。某壽險公司相關人士舉例說，有位客戶在發病后未及時就診，雖被診斷為“急性心肌梗塞”，卻錯過了查驗心肌酶素的最佳時間，從而給理賠帶來麻煩。如果客戶能夠事先了解一下合同對各種疾病的定義，在作購買決定時更慎重一些，理賠時遇到的麻煩事也就會少一些。

投保人索賠的保險事故不符合合同約定的理賠范圍和標準，是重疾險拒賠的另一大原因。出于“越全越穩妥”的心態，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類較多的產品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險所防范的病種也在不斷增加，從10種擴展到30種甚至40種。但是，事實上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險意義不大。