健康險指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險，它是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。健康險的風險本質在于控制疾病的發生率及醫療服務的費用水平。相對人壽保險而言，健康險的定價更具靈活性，風險評估更具專業性，健康保險的理賠更具社會性。

2003年，中國保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康等專業健康保險公司獲準籌建。2006年中國保監會頒布《健康保險管理辦法》，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。

我國健康險基本狀況

2009年我國健康險保費收入585億元，處于發展的初級階段，健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例僅為8%左右，而在成熟的保險市場，健康險業務占人身險業務的比例一般為30%左右。與國外健康保險發展情況相比，我國健康保險普及率很低。美國參加各種商業健康保險的人口占85.96%。我國臺灣地區商業健康保險的覆蓋率高達96%。2008年，我國商業健康保險覆蓋率不足15%，人均健康保險費支出不足44元，是美國2001年的1/50,遠低于同期737元的全國保險密度平均水平。2008年，我國健康保險深度僅為0.18%，低于發展中國家的平均水平。

隨著我國保險業的發展和社會醫療制度改革的不斷深化,我國健康保險越來越受到市場的青睞，顯示了良好的發展前景。與此不相適應的是，專業健康險公司由于外部經營環境和內部經營管理等因素的制約，處于發展困境之中。

我國專業健康險公司的經營困境

目前我國專業健康險公司僅有4家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康(2010年2月安邦財險入主瑞福德健康險，成立和諧健康保險股份有限公司)，經過5年多的艱苦探索，成長緩慢、舉步維艱，受困于政策支持不足、行業競爭無序、經營成本較高、盈利模式模糊、專業人才匱乏，生存空間仍待擴展。

1.政策支持不足。當前商業健康險發展緩慢的重要因素在于缺乏相應的鼓勵性稅收優惠政策。稅收優惠是商業健康險發展的“助推器”，例如美國401(K)計劃，不僅允許企業購買企業年金和健康險的繳費部分稅前列支，也對個人購買部分免繳個人所得稅。而我國缺乏對商業健康險的立法支持，健康險服務國家醫療保障體系建設功能無法全面發揮。同時，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(簡稱“新醫改方案”)配套改革方案滯后，新醫改中雖然提出“鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求”，但商業健康險與社會基本醫療險并未合理銜接，商業健康險作為醫療體系的補充定位依然模糊。此外，醫療保障制度尚未定型等政策環境問題也直接制約著專業健康保險公司的發展。統計數據表明，2007年，我國醫療費用總支出為1萬多億元，其中個人負擔比重約為45%，超過5000億元，而2007年健康保險保費僅為384億元，占個人負擔部分的比重僅為7.5%，占全國醫療費用總支出的3.4%，醫療費用由商業健康保險承擔的比例不足4%，由于缺乏政策支持，商業健康保險與人民群眾的保障需求產生巨大的保障缺口?！叭绾谓M織和如何將商業健康保險計劃和社會保險系統有機結合”是政府和專業健康險公司必須破解的一道難題。

2.行業競爭無序。健康險專業化運作在國際上是通行的做法。西方發達國家立法規定，只有專業健康險公司可以經營專業健康險，得益于此，涌現出聯合健康、信諾等一大批世界500強企業。而我國有100余家保險公司有資格開展健康險業務，甚至包括一些關乎國計民生、專業性很強的業務領域，如基本醫療、大額補充醫療保險等。2008年，專業健康保險公司的健康險業務的總保費收入為131.3億元，專業健康險公司份額占健康險的比重不足1/4。競爭主體多、競爭手段單一，市場陷于非理性價格競爭中，專業健康險公司的專業優勢無從體現。由于沒有嚴格的市場準入限機制，無法有效規范市場行為，很難抑制短期經營行為。這不僅對剛剛起步的專業健康保險公司帶來很大的經營壓力，而且破壞保險資源，損害了民眾利益和保險行業的社會形象。

3.經營成本較高。風險管控能力是專業健康保險公司的生命線，不僅要有風險意識，更要有科學的態度、完善的制度和先進的技術。在我國，健康險專業化運營缺乏足夠經驗和數據，各家健康險公司在風險管控方面付出了相當高的成本。有的健康險公司為了突出專業優勢，在健康管理和健康保障上狠下工夫，但業務及管理費用支出較大，管理成本高;行業對一些疾病的發病率缺乏足夠的經驗數據，導致理賠率高，使健康險公司的合理利潤很難實現。統計數據表明，在經營健康險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，遠遠超過業界公認70%的盈虧平衡點。風險控制能力薄弱而導致的健康險賠付率居高不下的客觀現實，制約著專業健康險公司的進一步發展。

4.盈利模式模糊。專業健康險公司設立的初衷，是試圖通過專業化經營，使健康險產品的定價、營銷、核保、理賠、經營風險控制等環節更為合理且易被客戶接受信賴。對于專業健康險公司而言，有別于傳統的“健康體檢+健康管理+健康保險+健康理財”四位一體模式是體現其專業性的重要方面。從目前看，在經歷了摸索、整頓、再摸索的艱難歷程后，背負盈利壓力的專業健康險公司并沒有找到新路，“專業”兩字仍只是徒有其名而已，產品結構單一，險種相識度高，保障功能發揮不足，缺乏競爭力。全國健康險險種雖然近千種，但主要分為重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險。人民群眾存在極大需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務保險險種基本上仍是空白。由于專業健康險公司進入市場的時間較短,缺乏對健康險經營思路和盈利模式成熟、清晰的認識,尚未建立可持續性發展的商業運營模式。

5.專業人才匱乏。專業健康保險公司與普通壽險公司的區別在于，能提供除健康保險本身之外的健康保障、健康管理和健康增值服務。由于專業性很強，對從業人員的專業素養要求高，而健康險公司很多人員是從壽險公司轉來，經營壽險的思路成為健康險業務發展的制約因素，這種非專業化的經營理念和管理方式，造成在產品開發、流程設計、風險評估、專業培訓上巨大的系統偏差。專業人才的匱乏成為專業健康險公司發展的絆腳石。健康險業務的專業化經營，需要公司經營、渠道管理、產品開發、教育訓練、保險精算、客戶服務、核保核賠、風險管理、健康管理等多方面人才的配合，而從目前的情況看，健康險公司的人才培養和儲備還處于起步階段，難以滿足業務發展的需要。

我國的專業健康險公司雖然還處于起步階段，面臨諸多的問題，但巨大的市場發展潛力、政策支持以及西方發達國家商業健康保險的成功經驗，都為專業健康險公司提供了發展的空間。