社會醫療保險有哪些標準？

社會醫療保險是大家的有利保障，但是醫療保險并不是什么都報銷的。大家知道醫療保險報銷有哪些基準嗎？今天小編就來聊聊哪些情況醫保是不予報銷的，一起來看看。

醫保報銷的原則

醫保報銷必須遵循以下原則：只有在兩定點即定點藥店、定點醫療機構發生的符合三目錄即本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍目錄、醫療服務設施范圍的醫療費用才能享受醫保報銷待遇。

醫保報銷的兩條線

醫保報銷的兩條線即起付線與封頂線，符合了醫保報銷原則的醫療費用超出起付線部分需根據就診醫院的報銷比例來計算。

一、交通事故

很多人以為發生了交通事故醫保是可以報銷的。其實并不是，不管交通事故是不是意外引起的，都需要一個責任判定的過程。如果經過交警部門的認定，認為該事故是由對方全責的，則責任由對方個人承擔。如果雙方都有責任，那么就要按照規定的比例來承擔醫療費用。

根據醫保的相關政策，如果醫療費用需要第三個人負擔的，醫保不負責。如果第三人不支付或者無法確認第三人是誰的，可以由醫保先行支付。醫保支付后，可以向第三人追償。

二、工傷和生育

工傷保險是保障上班期間和上下班路上期間如果發生意外或者事故的保險，生育保險是保障員工生育期間的各種檢查支出和產假的。工傷保險和生育保險是企業為職工購買的保險，這種情況直接由工傷保險和生育保險報銷，所以這類醫療費用也不在醫保負責范圍內。

三、境外就醫

國外就醫醫保是不能報銷的。但是如果個人購買了可以進行境外就醫的商保，則沒有醫保目錄藥品限制。

四、防疫、疫苗接種等服務

防疫、疫苗接種等服務，這部分費用由公共衛生負擔的，醫保不予報銷;

五、因個人的不當行為造成的損傷

醫保針對一些特定情形下造成的傷病是一般是不予報銷的，比如說酗酒、打架、吸毒、欺詐等造成的傷病等等，以及精神不存在異常的傷患自殺或者自殘造成的傷害，一般都不予報銷。

這些因為個人的不當行為造成的損傷，應該由個人自己負擔醫療費用。醫保只是一種針對個人在日常生活中患病，提供的基本醫療服務需求的保障。

六、未在醫保定點醫院就診

醫保卡并不是任意醫院都可以使用的，必須在醫保定點醫院就醫，醫藥費才能報銷。這條比較容易被大家忽視。

假如你要看病，跑去私人醫院，恰好這家醫院不在醫保報銷的范圍。那么這個費用只能自己支付。這是所在地為了更好的調配醫療資源，所做的規定。

七、其他不屬于社會醫療保險基金支付范圍的費用

特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用，以及使用超出醫療保險藥品報銷范圍外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用;美容、健康體檢;在報銷范圍內，但是超出醫保報銷限額以外的部分等。常見的兒童接種疫苗，有的疫苗是相關機構免費為兒童接種，規定之外的則是家屬自費接種，不在報銷范圍。

醫保真的夠用嗎?

有了醫保就夠了嗎?答案是否定的。醫保有這么多的限制，相對醫保來說，商業保險的限制就會少很多。拿醫療險來對比，醫保不能報銷的社保目錄外的用藥，商業醫療險都可以報銷。醫保保而不包，需要商業保險的補充，醫保雖好，還是需要商業保險的有力補充，只有醫保和商業保險共同支撐，才能真正解決一個家庭的保險保障問題。